- 10 Jahre FPZ

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ANMELDEFORMULAR
□ unsere/meine Tochter
Ich/Wir melde/n hiermit
□ unseren/meinen Sohn
Name:________________________________________________geb.am_______________________
Adresse:___________________________________________________________________________
Staatsangehörigkeit:____________________________Konfession:____________________________
mit Wirkung vom ______________verbindlich zur Aufnahme in das nachfolgend ausgewählte
Betreuungsmodell des FreizeitPädagogischen Zentrum ( FPZ) an.
⃝ Wir wünschen eine Mitgliedschaft im Trägerverein des FPZ Beitrag € 18,00 pro Jahr
⃝ Wir sind bereits Mitglied im Förderverein der Waldschule e.V.
Bitte gewünschtes Betreuungsmodell ankreuzen:
⃝ Ganztagsbetreuung inklusive Ferienbetreuung von max. 8 Wochen pro Schuljahr
Montag – Donnerstag: 7.30 - 16.30 Uhr
Freitag:
7.30 - 15.00 Uhr
Monatliche Gebühren (12 mal pro Jahr): € 135,00 zuzüglich € 56,00 Essensgeld
⃝ Teilzeitbetreuung exklusive Ferienbetreuung
Montag – Freitag 7.30 – 14.15 Uhr
Monatliche Gebühren (12 mal pro Jahr): € 55,00
Teilnahme am Mittagstisch
□ Mein Kind isst NICHT mit.
□ Mein Kind isst mit:
an folgenden Tagen: □ MO □ DI □ MI □ DO □ FR
Gebühren pro Mittagessen: € 3,00
Für 5 Tage pro Woche = € 50,00 monatlich 12 mal pro Jahr
Für 4 Tage pro Woche = € 40,00 monatlich 12 mal pro Jahr
Für 3 Tage pro Woche = € 30,00 monatlich 12 mal pro Jahr
Für 2 Tage pro Woche = € 20,00 monatlich 12 mal pro Jahr
Für 1 Tag pro Woche = € 10,00 monatlich 12 mal pro Jahr
□ FERIENOPTION Bitte merken Sie unser Kind für die Ferienbetreuung vor,
sofern freie Plätze vorhanden sind. Kosten pro Ferientag : € 11,50
Geschwisterkind im FPZ:
⃝ ja (ermäßigter Beitrag um 40 %)
⃝ nein
Träger des FPZ an der Waldschule ist der
Brückenstraße 35;63179 Obertshausen
Telefon 06104 94862-10; Email: [email protected]
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Erziehungsberechtigte
Mutter
Vater
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Familienstand:
Verheiratet/Geschieden/Lebensgemeinschaft
Adresse:
Telefon Nr. privat:
Telefon Nr. dienstlich:
Mobil:
E-Mailadresse::
□ MO □ DI □ MI □ DO □ FR
Wir sind berufstätig:
□ MO □ DI □ MI □ DO □ FR
Tage
und
Uhrzeiten
Bescheinigung beifügen !
Angaben über Besonderheiten in der Entwicklung und dem allgemeinen Gesundheitszustand
des Kindes (z.B. Allergien, Nahrungsmittelunverträglichkeiten und sonstige
Besonderheiten) BEI ALLERGIEN BITTE ÄRZTLICHES ATTEST BEIFÜGEN !
□ Ja,welche:________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
□ Nein
Ich/Wir versichere/versichern, dass alle Angaben in diesem Vertrag vollständig und nach bestem Wissen und
Gewissen gemacht wurden. Uns/Mir ist bekannt, dass unrichtige oder unvollständige Angaben zur einseitigen
und sofortigen Kündigung des Betreuungsverhältnisses seitens des Vorstandes des Fördervereins der Waldschule
e.V. führen kann.
Ich/Wir sind damit einverstanden, dass meine/unsere Daten erhoben, verarbeitet, genutzt und gespeichert werden
zu Zwecken des Fördervereins der Waldschule e.V. im Rahmen des Betriebes des FreizeitPädagogischen
Zentrums an der Waldschule.
Darüber hinaus stimme/n wir /ich der Veröffentlichung von Bildern unseres/meines Kindes in Print- und
Telemedien, der Anmeldewand und der Fotogalerie des FPZ zu.
Wichtige Änderungen zu den vorgenannten Punkten werde ich/werden wir dem FPZ der Waldschule
umgehend mitteilen.
63179 Obertshausen, den _______________________________
Unterschrift der gesetzlichen Vertreter/Sorgeberechtigten:
Träger des FPZ an der Waldschule ist der
Brückenstraße 35;63179 Obertshausen
Telefon 06104 94862-10; Email: [email protected]

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