Unfallbericht Datum des Verkehrsunfalls _______________________________________ Ort des Verkehrsunfalls _______________________________________ Zeit des Verkehrsunfalls _______________________________________ Unfallgeschädigter Halter Vorname und Nachname _______________________________________ Straße und Hausnummer _______________________________________ PLZ, Ort _______________________________________ Telefon _______________________________________ Handy _______________________________________ Email _______________________________________ Geburtsdatum _______________________________________ War der Halter auch der Fahrer? ☐Ja ☐Nein Fahrzeug _______________________________________ Fabrikat und Typ _______________________________________ Leistung _______________________________________ Kennzeichen _______________________________________ Baujahr _______________________________________ Kilometerstand _______________________________________ Ungefähre Schadenshöhe _______________________________________ Eigene Haftpflichtversicherung _______________________________________ Versicherungsnummer _______________________________________ Sind Sie kaskoversichert? ☐Nein ☐Teilkasko ☐Vollkasko Selbstbeteiligung? _______________________________________ Sind Sie rechtsschutzversichert? ☐ Ja ☐Nein Sind Sie Vorsteuerabzugsberechtigt? ☐Ja ☐Nein Angaben zum Unfallgegner Vorname und Nachname _______________________________________ Straße und Hausnummer _______________________________________ PLZ, Ort _______________________________________ War der Halter auch der Fahrer? ☐Ja Fahrzeug _______________________________________ Fabrikat und Typ _______________________________________ Kennzeichen _______________________________________ Haftpflichtversicherung _______________________________________ Versicherungsnummer _______________________________________ Schaden-Nr. _______________________________________ Ist ein Reparaturauftrag erteilt? ☐Ja ☐Nein Ist ein Sachverständiger bestellt? ☐Ja ☐Nein Ist es polizeilich aufgenommen worden? ☐Ja ☐Nein Wurde die Schuld am Unfall zugestanden? ☐Ja ☐Nein Zeugen des Unfalls? ☐Ja ☐Nein Fühlen Sie sich mitschuldig? ☐Ja ☐Nein Sind Personen verletzt worden? ☐Ja ☐Nein Wurde ein Mietwagen in Anspruch genommen? ☐Ja ☐Nein ☐ Nein
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