Version 1 ሕታም 1 14. Oktober 2015 14ጥቕምቲ 2015 Anlage 1 ተወሳኺጥብቆ 1 Selbstanamnese – Anamnesebogen ውልቃዊመዘካከሪ – ሕቶታትመዘካከሪ Auszufüllen für jedeasylwerbendePerson vor der ärztlichenUntersuchung ቅድሚመርመራሕክምናብነፍስወከፍዕቑባሓታቲዝምላእ Name ስም Herkunftsland መበቆል ሃገር AIS-Registrierungsnummer AIS-ቊጽሪ ምዝገባ Zutreffendes bitte ankreuzen: ነቲግቡእነትንዘለዎምርጫብኽብረትካምልክትግበረሉ፥ Haben Sie derzeit eine der folgenden Beschwerden? ኣብዚሕጂእዋንእዞምዝስዕቡምልክታትትሕማምኣለውኻ ዶ? Nein አይፋል Ja እወ Wenn ja: seit wann? እወ ተኮይኑ መልስካ፥ ካብ መዓስ ንነጀው? Fieber ረስኒ Durchfall ውጽዓት Erbrechen ተምላስ Husten ሳኣል Blutiger Auswurf ደም ዘለዎ ኣኽታ Hautausschlag ፍሮማይ (ጸገም) ቆርበት Juckreiz ምኽካክ Gewichtsverlust ምእባር Nachtschweiß ለይቲ ለይቲ ረሓጽ ምሕላው Haben Sie Schmerzen oder Verletzungen? ዝኮነቃንዛወይድማቁስሊኣለኻ ዶ? Nein አይፋል Ja እወ Wenn ja: seit wann? እወ ተኮይኑ መልስካ፥ ካብ መዓስ ንነጀው? ገጽ1ካብ3 Tigrinya Das elektronische Original dieses Dokumentes wurde amtssigniert. Hinweise zur Prüfung dieser elektronischen Signatur bzw. der Echtheit des Ausdrucks finden Sie unter: https://as.stmk.gv.at Geburtsdatum ዕለት ልደት Version 1 ሕታም 1 14. Oktober 2015 14ጥቕምቲ 2015 Bitte markieren Sie die Stellen, an denen Sie Schmerzen oder Verletzungen haben: ቃንዛወይድማቁስሊዘለውኻቦታታትብኽብረትካምልክትግበረሎም፥  Ja እወ ኣብዚሕጂእዋንፈውሲትወስድኣሎኻ ዶ? Wenn ja: gegen welche Erkrankung?  Nein ኣይፋል Welches Medikament? ነየናይሕማም? መልስካእወተኮይኑ፥ ነየናይሕማም? Zuckerkrankheit (Diabetes) ሽኮሪያ Asthma oder andere Lungenerkrankung አዝማወይድማካልዕሕማምሳምቡእ  Bluthochdruck, Herzerkrankung ደም ብዝሒ፣ ሕማም ልቢ  Epilepsie oder andere neurologische Erkrankung ኤፕለፕሲወይድማካልዕናይነርቭሕማም  Nierenerkrankung ሕማም ኩሊት  Tumor ቲዪመር  sonstige: ካልዖት፥ Haben Sie Impfungen erhalten? ካብዚቅድምክታበትወሲድካ ዶ ትፈልጥ? Wenn ja: gegen welche Erkrankungen? መልስካእወተኮይኑ፥ ነይናይሕማም?  Ja እወ  Nein ኣይፋል  Weiß nicht ኣይፈልጥን Wie oft und wann zuletzt? ንክንደይግዜንናይመወዳእታክታበትመዓስኔሩ? ገጽ2ካብ3 Tigrinya Das elektronische Original dieses Dokumentes wurde amtssigniert. Hinweise zur Prüfung dieser elektronischen Signatur bzw. der Echtheit des Ausdrucks finden Sie unter: https://as.stmk.gv.at Nehmen Sie derzeit Medikamente? Version 1 ሕታም 1 14. Oktober 2015 14ጥቕምቲ 2015 Bei Säuglingen und Kleinkindern: ንእሸላትቆልዑንንሕጻውንቲን፥ Ja እወ Wenn ja: welche und seit wann? መልስካእወተኮይኑ፥ ኣየናይንካብመዓስጀሚሩ? Nein ኣይፋል Ja እወ Wenn ja: seit wann? መልስኪእወተኮይኑ፣ ካብመዓስጀሚሩ? Nein ኣይፋል Liegen Entwicklungsstörungen vor? ጸገም ኣተዓባብያ ነብሲ ኣሎዶ? Bei Frauen: ንደቐ ኣንስትዮ፥ Sind Sie schwanger? ጥንስቲ ዲኺ? Datum ዕለት Name und Unterschrift ስምን ክታምን (der ausfüllenden Person) (ነዚ ቅጥዒ ዝመልአ ሰብ) ገጽ3ካብ3 Tigrinya Das elektronische Original dieses Dokumentes wurde amtssigniert. Hinweise zur Prüfung dieser elektronischen Signatur bzw. der Echtheit des Ausdrucks finden Sie unter: https://as.stmk.gv.at Masern ንፊዮ Mumps ጽጌዕ  Röteln ሩቤላ  Poliomyelitis (Kinderlähmung) ፖሊዮ (ስንክልና ነብሲ)  Diphterie ዲፍቴሪያ  Tetanus ቲታነስ  Meningokokken ACWY ሜኔንጃይትስ ACWY  sonstige: ካልዖት፥