Version 1 14. Oktober 2015 Хувилбар 1 2015 оны 10-р сарын 14 Anlage 1 Хавсралт 1 Selbstanamnese – Anamnesebogen Хувийн мэдээлэл – Шинээр элсэгчдийн бөглөх маягт Auszufüllen für jede asylwerbende Person vor der ärztlichen Untersuchung Эмнэлгийн үзлэгт орохоосоо өмнө орогнол хүсч байгаа хүн бүр бөглөнө. Name Нэр Herkunftsland Төрсөн улс AIS-Registrierungsnummer МСХ-Бүртгэлийн дугаар Zutreffendes bitte ankreuzen: Тохирч байгаа бүгдийг тэмдэглэ: Haben Sie derzeit eine der folgenden Beschwerden? Та одоогоор дараахь өвчнүүдийн аль нэгээр шаналж байгаа юу? Fieber Халуурах Durchfall Суулгалт Erbrechen Бөөлжих Husten Ханиах Blutiger Auswurf Цус алдах Hautausschlag Арьсны тууралт/Улаан бурхан Juckreiz Загатнах Gewichtsverlust Турах Nachtschweiß Шөнө хөлрөх Haben Sie Schmerzen oder Verletzungen? Танд өвчин зовиур буюу эсвэл гэмтэл бэртэл байгаа юу? Mongolisch Nein Үгүй Ja Wenn ja: seit wann? Тийм Хэрвээ тийм бол: хэзээнээс хойш? Nein Үгүй Ja Wenn ja: seit wann? Тийм Хэрвээ тийм бол: хэзээнээс хойш? Seite 1 von 3 Хуудас 1 / 3 Das elektronische Original dieses Dokumentes wurde amtssigniert. Hinweise zur Prüfung dieser elektronischen Signatur bzw. der Echtheit des Ausdrucks finden Sie unter: https://as.stmk.gv.at Geburtsdatum Төрсөн он сар өдөр Version 1 14. Oktober 2015 Хувилбар 1 2015 оны 10-р сарын 14 Bitte markieren Sie die Stellen, an denen Sie Schmerzen oder Verletzungen haben: Таны хаана өвддөг болон та хаанаа бэртэл авсанаа заана уу: Wenn ja: gegen welche Erkrankung? Та одоогоор эм ууж байгаа юу?  Zuckerkrankheit (Diabetes) Чихрийн шижин  Asthma oder andere Lungenerkrankung Астма буюу бусад уушигны өвчнүүд  Bluthochdruck, Herzerkrankung Даралт өндөрсөх, зүрхний өвчин  Epilepsie oder andere neurologische Erkrankung Татаж унах өвчин буюу бусад мэдрэлийн өвчин  Nierenerkrankung Бөөр өвдөх  Tumor Хавдар  sonstige: Бусад: Haben Sie Impfungen erhalten? Та вакцин хийлгэж байсан уу? Wenn ja: gegen welche Erkrankungen? Хэрвээ тийм бол: ямар өвчинд зориулж? Mongolisch  Ja Тийм  Nein Үгүй Welches Medikament? Ямар эм?  Nein Үгүй  Weiß nicht Мэдэхгүй Wie oft und wann zuletzt? Хэдэн удаа ба хамгийн сүүлд хэзээ хийлгэсэн бэ? Seite 2 von 3 Хуудас 2 / 3 Das elektronische Original dieses Dokumentes wurde amtssigniert. Hinweise zur Prüfung dieser elektronischen Signatur bzw. der Echtheit des Ausdrucks finden Sie unter: https://as.stmk.gv.at  Ja Тийм Nehmen Sie derzeit Medikamente? Та одоогоор эм ууж байгаа юу? Version 1 14. Oktober 2015 Хувилбар 1 2015 оны 10-р сарын 14 Bei Säuglingen und Kleinkindern: Нярай болон мөлхөө хүүхэд: Ja Тийм Wenn ja: welche und seit wann? Хэрвээ тийм бол: аль нь ба хэзээнээс хойш? Nein Үгүй Ja Тийм Wenn ja: seit wann? Хэрвээ тийм бол: Хэзээ? Nein Үгүй Liegen Entwicklungsstörungen vor? Хөгжлийн бэрхшээлтэй юү? Bei Frauen: Эмэгтэй: Sind Sie schwanger? Та жирэмсэн үү? Datum Name und Unterschrift (der ausfüllenden Person) Он сар өдөр Нэр ба гарын үсэг (өргөдөл гаршаж байгаа хүний) Mongolisch Seite 3 von 3 Хуудас 3 / 3 Das elektronische Original dieses Dokumentes wurde amtssigniert. Hinweise zur Prüfung dieser elektronischen Signatur bzw. der Echtheit des Ausdrucks finden Sie unter: https://as.stmk.gv.at  Masern Улаан бурхан  Mumps Гахай хавдар  Röteln Тууралт  Poliomyelitis (Kinderlähmung) Саажилт  Diphterie Дифтери  Tetanus Татран  Meningokokken ACWY Менингитийн вакцин  sonstige: бусад: