FAX送信票

ＦＡＸ送信票
送付先久留米大学病院看護部
ＦＡＸ番号 0942－31－7513
久留米大学病院
オープンホスピタル申込書
１．研修希望日
平成
年
月
日（
）
２．氏名（ふりがな）
年齢（
）性別（
３．学校名
４．連絡先
〒
－
本人住所
電話番号
e-Mail
５．研修希望部署
（
）救命センター
（
）サージカルＩＣＵ
（
）外科系病棟
（
）内科系病棟
（
）産科病棟
（
）手術室
（
）その他
特に見学したい内容があれば具体的にお書きください。
※申込多数の場合は、日時・見学場所を変更いていただくことがあります。
連絡先
久留米大学病院看護部
0942－31－7632
ＦＡＸ0942－31－7513
）

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