事業所申出書

３の⑹に掲げる事項
平成
北海道釧路方面本別警察署長
年
月
日
様
住所
申請者
氏名
事
業
所
申
出
印
書
自動車ガソリン（ＪＩＳ１号、２号）及び軽油（ＪＩＳ各号）の売買単価契約に関する一
般競争入札の参加にあたり、下記のとおり本社（支社、営業所）が所在することを申出いたし
ます。
記
１
所在地
２
名
３
電話番号等
称
３の⑻に掲げる事項
給　油　場　所　一　覧
庁
舎
等
会
社
名
給油所名
本別警察署
勇足駐在所
足寄交番
螺湾駐在所
芽登駐在所
上利別駐在所
陸別駐在所
上記のとおり、相違ないことを証明する。
住　所
社　名
代表者名
住
所
庁舎等まで
の距離
３の⑼に掲げる事項
給　油　場　所　一　覧
庁
舎
等
会
社
名
給油所名
本別警察署
上記のとおり、休日等に給油が可能であることを証明する。
住　所
社　名
代表者名
住
所
庁舎等まで
の距離

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