2016 第１０回バースデー走行会参加申込書 場所 美浜サーキット 日時 平成２８年２月２４日（水） 参加費 過去に私の主催する走行会参加者 ℡0569-87-3003（http://mihama-ck.com/） 9：00～16：30 （8:00～受付） 6,000 円/台（昼食・計測器込） 初参加の方は 10,000 円/台（昼食・計測器込） ドライバー氏名 生年月日 19 車 年 月 日 年齢 種 形式 歳 男・女 血液型 ） － ＋・－ 住所 〒 電話番号 （ ） サーキット走行経験 携帯 － （ 初めて・１～４回・５～１０回・１１回以上 美浜サーキットタイム 秒 宮地伸彰 090－5006－0007 問合せ先 主催者 郵送先 振込先 〒465-0093 愛知県名古屋市名東区一社３‐２１ 三菱東京 UFJ 銀行 星ヶ丘支店 普通 １６０２４９６ 宮地伸彰 誓 約 書 私は美浜サーキット走行会の参加にあたり会場内で起きた事故、またそれらに関連して起こった 死亡・負傷・その他の事故で私自身及び、同乗者・見学者の受けた損害について決して主催者及び サーキット走行会関係者並びにコース管理者、他の参加者などに対して、非難したり、責任を追及 したり損害賠償を請求しないことを誓約致します。万一、私が事故を引き起こした場合、事故に起 因するするすべての賠償責任を負い、他の参加車輌との接触事故等でも当事者間で処理することを 誓います。なお、このことはサーキット走行会主催者、またはサーキット走行会関係者の手違いに より起因した場合であっても変わりません。また、運転者はサーキット走行会参加に対して標準能 力を持ち、参加車輌についてもコースまたはスピードに対して的確であり、安全に走行が可能であ ることを誓います。また、申し込み後、私の事情で参加できなくなった場合や、参加車輌の不備に て走行当日に走行を拒否されてもそれに従い、参加費が返還されなくても異議を唱えません。 平成 運転者署名 年 月 日 印 ※運転者が 20 歳未満の場合は親権者・保護者の署名 親権者・保護者署名 印 2016 第１０回バースデー走行会 受付は８：００から行ないますので時間に余裕を持って集合してください。 受付時にゼッケン・計測器・昼食券・タイムスケジュールを渡します。 受付を済まされた方から走行の準備をしてください。 （ライト類テーピング・計測器取付け・タイヤのエアー調整等） ８：４０からブリーフィングを行ないますのでエントラント全員参加でお願いします。 走行開始は９：００からの走行になります。 走行は 5 グループに分けての走行となります グループは基本的に美浜サーキットの走行タイムを基準にクラス分けをいたしますが未経験者の場合は 主催者の判断でクラス分けをさせて頂きます ※ オープンカーはロールバー装着が望ましい（ロールバー未装着車は幌を閉めて走行の事） ※ 同乗走行は可能ですがエントラント以外の同乗の場合は誓約書の記入が必要です。 【車輌規定】 ① 美浜サーキットは音量に関してシビアなので規定値（100ｄｂ）を超える車輌は走行出来ません。 サーキットに測定器がありますのでその測定値に準じます。 ② オープンカーはロールバー装着が望ましい。未装着車は幌を閉めて走行をすること。 ③ ランプ類のテーピングをしっかりすること 【服装】 ① ヘルメット（フルフェイス又はジェットヘル）を装着すること ② 長袖・長スボン（肌の露出しない服装） ③ レーシングシューズ又は運動靴 ④ グローブ（指先までかくれるもの） ※軍手不可 ※ サーキットにてレンタルヘルメット・グローブあります（別途料金） 詳細・申込用紙ダウンロード 空き台数の確認も出来ます http://adnet-news.com/
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