未成年者（甲野太郎さん）に関する質問票平成 YY 年ＸＸ月ＸＸ作成者氏名日甲野花子印 ○ １未成年者の生活状況等についてご記入ください。（該当事項の□にチェックしてください） (1) 学籍・職業等 □ 幼稚園 □ 保育園 □ 有職 ☑ 小・中・高・大学校（２年生） □ 無職在園・在学・勤務先名称 ○○高校（普通科） (2) 学校，職場等での様子（出欠の状況，担任，友人，同僚との関係等）真面目に登校しており，部活動を頑張っている。学校での人間関係も良好と聞いている。 (3) 健康状況現在の健康状態 ☑ 良好 □ 治療中（病名 □ その他（病院名））主な病歴（受診歴）□ なし ☑ あり（小児ぜんそく（現在は完治））２未成年者の同居家族続柄氏名年齢職業（勤務先）月収実姉甲野花子２４会社員（○○株式会社）約２３万円良好実姉甲野良子２１アルバイト（飲食関係）約１６万円良好約万円約万円健康状態３未成年者の主な生活歴をご記入ください。年月日ＸＹ年 Y 月経歴事項（３）人きょうだいの（３特記事項（家族での大きな出来事等））番目として出生 YX 年 4 月 ○○市立○○小学校入学 YＺ年 4 月 ○○市立△△中学校入学 YＡ年 4 月 ○○県立○○高校入学年月入学年月就職小学校２年時，父母離婚未成年者に関する質問票（1/2）４未成年者の身の回りの世話をしているのは主に誰ですか。 ☑ 申立人（あなた） □ その他（氏名及び未成年者との関係） □ 単身生活をしている。５未成年者の財産を管理しているのは誰ですか。 □ 未成年者自身 ☑ 申立人（あなた） □ その他（氏名及び未成年者との関係） □ 誰が管理しているか分からない。６未成年者は，今回の手続を知っていますか。 ☑ 知っている。→候補者が未成年後見人になることについて ☑ 同意 □ 反対 □ 話していないので知らない。 □ 話しても年齢等から理解できない。 □ その他（）７未成年者と同居している親族（２０歳以上），生存している父母（養父母含む），未成年者の兄弟姉妹（２０歳以上）の方には，同意書の提出をお願いしています。同意書の有無について教えてください。 □ 対象となる親族全員から同意書が得られた。 ☑ 同意書の得られなかった親族は下記のとおりである。続柄実父氏名甲野一郎住所住所 ○○県○○市××町理由交流がほとんどないため。８その他参考事項（審理の際に家庭裁判所に考慮してほしいことなど）実父は，平成○年頃に再婚し，交流がほとんどなくなった。母が亡くなったことは伝えたところ，葬儀には参列し，３年ぶりに未成年者と会った。本件を申し立てたことは伝えている。未成年者に関する質問票（2/2）