様式6（PDF：54KB）

様式６
札幌市子ども 110 番の家支援事業
平成
年
月
日
避難状況報告書
（宛先）札幌市長
実施団体代表者
実施団体名
登録番号
（部署・役職）
担当者
ふりがな
（ e-mail ）
（氏名）
登録者から、避難対応について下記のとおり報告がありましたので、市長あて報告いたし
ます。
記
子どもが避難を求めてきたことから、避難保護及び対応を行いましたことを報告いたし
ます。
対応者
住
所
電話番号
日
時：
年
避難者：性別：
月
日
時
分
男・女
年代： ∼6 歳、7∼9 歳、10∼12 歳、13∼15 歳、16 歳∼
避難状況等
対応状況
状
況：
１
屋内での保護
２
警察への通報（110 番通報）
３
学校への連絡
４
家族・知人への連絡
５
自宅まで送致
６
その他（
）
その他
特筆事項
※複数名が避難した場合は、2 人目以降の避難者の性別・年代等を「その他特筆事項」に記載してください。
様式６
記載例
札幌市子ども 110 番の家支援事業
平成 28 年 7 月 28 日
避難状況報告書
（宛先）札幌市長
北１西２子ども 110 番の家会長
実施団体名
北１西２子ども 110 番の家
（部署・役職）
担当者
ふりがな
（氏名）
札幌太郎
登録番号 53
総務部長
安全
次郎
（ e-mail ）anzen.jiro@××.○○○.ne.jp
登録者から、避難対応について下記のとおり報告がありましたので、市長あて報告いたし
ます。
記
子どもが避難を求めてきたことから、避難保護及び対応を行いましたことを報告いたし
ます。
対応者
◎◎
住
中央区北３条西２丁目×-×
所
日
◎◎
電話番号
011-000-8888
時：平成２８年７月２５日１６時２０分
避難者：性別：
男・女
年代： ∼6 歳、7∼9 歳、10∼12 歳、13∼15 歳、16 歳∼
避難状況等
状
況：
○○小学校の２年生女子児童 3 名が、夏休みでプールからの帰宅途中、対向してきた車
両が女児の横に停車し、
「乗って」と声をかけられたので、怖くなって、
「子ども 110 番の
家」に駆け込んできた。
対応状況
１
屋内での保護
２
警察への通報（110 番通報）
３
学校への連絡
４
家族・知人への連絡
５
自宅まで送致
６
その他（親が到着するまで自宅内で保護していた。
）
避難児童は３名。
その他
特筆事項
３名とも、○○小学校２年生で、７歳の女子児童であった。
警察のほか、学校へも通報した。児童自ら自宅に連絡して、親が迎えにきた。
※複数名が避難した場合は、2 人目以降の避難者の性別・年代等を「その他特筆事項」に記載してください。

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