勤
務
期
間
内
訳
書
記入例
独立行政法人　勤労者退職金共済機構
中小企業退職金共済事業本部　給付業務部　殿
被共済者番号
氏
12
-
34567
－
8910
名 中 退　太 郎　の勤務期間内訳
日本を出国した日
国内勤務期間
Ｓ６３年　４月　１日
Ｈ　３年　４月　１日
年　月　日
年　月　日
年　月　日
日本を出国した日の翌日
国外勤務期間
Ｈ　２年　４月　１日
Ｈ２０年　４月　１日
年　月　日
年　月　日
年　月　日
～
～
～
～
～
Ｈ　２年　３月３１日
Ｈ２０年　３月３１日
年　月　日
年　月　日
年　月　日
～
～
～
～
～
Ｈ　３年　３月３１日
Ｈ２７年１２月３１日
年　月　日
年　月　日
退職日
年　月　日
上記に間違いないことを証明いたします。
Ｈ28年　1月　16日
共済契約者・住所および名称
中退製作所
製
東京都豊島区東池袋1-24-1 作 中
退
所
印

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