補助額合計記入欄

第２号様式(第５条関係）
掛金内訳書
市検印
共済契約者番号
-
事業所名
被共済者番号（下4桁）加入年月
氏
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
名
（変更）
退職
その他
掛金月額
（現在）
うち
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
補助
対象人数
当該用紙／全体
（
人／人）
掛金内訳
書枚数
当該用紙／全体
（
枚／枚）
補助率
補助対象額
× 補助対象月数/補助対象期間 ×
＝
（上限5,000円）
20%
うち
うち
うち
うち
うち
うち
うち
うち
うち
うち
補助額合計記入欄
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
補助額
月
-
月
-
月
-
月
-
月
-
×
×
0.2
＝
月
-
月
-
月
-
月
-
月
-
補助額合計（1枚目のみ)
円
うち
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
当該用紙補助額
- 円

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