建退共 清退共 林退共 から中退共へ 平成 年 月 日 移 動 通 算 申 出 書 独立行政法人勤労者退職金共済機構 建設業 ・清酒製造業 ・林業退職金共済事業本部 殿 （中小企業退職金共済事業本部経由） 〒 住 申 出 人 （被共済者） フ 所 リ ガ 氏 ナ ㊞ 名 電 話 番 号 （ 中退共制度の被共済者番号 ） 中退共制度の契約成立年月日 平成 年 月 従前の退職金制度 の被共済者番号 （建退共・清退共・林退共） 日 従前の企業の退職に伴い、特定業種 （建設業 ・ 清酒製造業 ・ 林業） 退職金共済制度の掛金納付 月数を中小企業退職金共済制度の掛金納付月数へ通算を申し出ます。 〒 住 新しい企業 所 事 業 所 名 称 電 話 番 号 （ ） 〒 住 従前の企業 所 事 業 所 名 称 電 話 番 号 （ ） ● 【 添 付 書 類 】 １． 従前の退職金制度の退職金共済手帳 （ 原本 ） （建退共・清退共・林退共） ２． 中退共制度の退職金共済手帳 （ 原本 ） （移動通算申出の前に、新しい企業にて中退共の加入申込を頂き、その後送付される手帳） ３． 従前の退職金制度の被共済者でなくなった（従前の企業の退職）ことが、自己 の責めに帰すべき事由又はその都合によるものでない、と厚生労働大臣が認 めた認定書 ※ 添付書類１．～３．すべて揃った段階でご送付下さい。（添付がなければ処理できません） ● 【 書類送付先 】 〒 １７０－８０５５ 東京都豊島区東池袋１丁目２４番１号 独立行政法人勤労者退職金共済機構 中小企業退職金共済事業本部 保全課 宛 ℡ ０３－６９０７―１２３４ （内線 ３４２４ ・ ３４２５）
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