様式第 2号 災害時要援護 者登 録 申請書兼 同意書 届出日 年 月 日 吹 田市 長 あ て 私 は、吹田市災害時要援護者登録制度 の趣 旨に賛同 し、災害時要援護者名簿へ の登録 を申請 します。 また、私が届 け出た個人情報 (太 線枠内)が 、災害時における情報提供、安否確認、避難誘導な どの 避難支援者 )に 支援 に活用 されるため、 吹田市 の関係部局や地域で支援 を行 う人 (自 治会、自主防災組織、 提供 されること、並びに転出などの異動情報 を反映するため住民基本台帳及び外国人登録原票 と照合 す ることに同意 します。 日Ｐ ヒ ´ ①本人氏名 氏 名 (本 人が署名できない場合、 住 所 ② 代 理 人又は代筆者 記 入 してください。) 電話番号 ΠＰ ヒ ´ ふ りが な ( ) 一 本人との続柄 : 明治 大正 日 召和・平成 年 月 T 吹田市 マ ンシ∃ン・団 自宅 ( 携帯 ( 本人を含め 1 -人 ⑦l支 援を要 ■￨す ￨る 1理 1由￨ ￨￨(該 当￨す る￨ ■番号にO) ￨ 暮 らしの高齢者、高齢者 のみの世帯である 2 昼 間 に一人 になる高齢者である 3 介護が必要 である 4 心身等 に障がいがある 5 その他 、 支援が必要である (理 由 : ※ 注意 してほしいことがあれば記入 してください。 ※市記入欄 (記 入 しないでください ) 自治会 コー ド 宛名番号 住基確認 入 力 入力確認 住所 コー ド 日
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