代理記載制度用
投
票
用
紙
等
請
求
書
公 職 選 挙 法 第 49 条 第 2 項 の 規 定 に よ り 、 平 成 27 年 4 月 12 日 執 行 の
兵庫県議会議員選挙
において、次の場所で郵便等による不在者投票を行いたいので、同法施行令第59条の4第2項の規定
により投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。
現在居住している場所（投票用紙等の送付先）
（〒　―　）
（　方）
平成 27 年
氏
月
日
（　℡　）
名
代理記載人とな
るべき者の氏名
加古川市選挙管理委員会委員長
様
（記載上の注意）
1 氏名欄には選挙人の氏名を書いてください。
2 代理記載人となるべき者の氏名欄の氏名は､代理記載人となるべき者が必ず自分で書いてください。
3 請求の際は必ず郵便等投票証明書を添付（同封）してください。
※郵便等投票証明書が添付されていないと投票用紙等をお送りすることはできません。
4 選挙期日の前４日 ( 平 成 27 年4 月8 日) までに請求されないと、投票用紙等をお送りすること
はできませんので、なるべくお早めに請求してください。
5 「現在居住している場所」に投票用紙等を郵送しますのでくわしく書いてください。
〔次の欄は記入しないでください〕
投
票
区
名
簿
番
号
証 明 書 番 号
県
Ｐ.
備
考
№
議

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