承諾書 及び 宣誓書
日本のこころを大切にする党
代　表　中　山　恭　子　殿
私は、日本のこころを大切にする党に所属し、　選挙
における党公認の立候補予定者となることを承諾します。公認申請に
係る履歴書等に記載したことは事実と相違なく、いかなる公職の候補
者となることが出来ないものではないことを宣誓いたします。
また、私は、日本のこころを大切にする党以外の政党に所属してい
ないことを誓います。
私は、今回の　選挙において、党の掲げる理念に基
づき、基本政策の実現に向かって、公認候補の名に恥じないよう努力
するとともに、日本のこころを大切にする党 選挙対策本部の基本方針
に従い、公職選挙法を遵守し、日本と地域の未来のために、正々堂々
と最後まで戦い抜くことを誓います。
平成　年　月　日
氏名（自署）
住　所
※「署名」欄は必ず本人自署の上、押印してください
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