〒150 - 0001 東京都渋谷区神宮前５-３９-６ （収納企業使用欄） 平成 年 月 日 リンクウ タロウ （フリガナ） 03 - 1234 - 5678 自宅・勤務先 連絡先 連絡先 090 - 0000 - 0000 携帯 03 - 1234 - 5678 （〒 150 0000 東京 都道 府県 リンククラブを どこで知りましたか？ ） 渋谷区神宮前１−１−１ リンクマンション１０１ ご職業 預金口座振替依頼書・自動振込利用申込書 ご 指 定 口 座 リンク 金融機関 コード 銀 行 信用金庫 信用組合 農 協 １.普通預金 ２.当座預金 （総合口座） 種目コード 会社員 契約種別 コード 郵 便 １ ６ ６ ３ ４ 局 払込先口座番号 振替日・払込日 毎月２７日 渋谷駅前 口座番号 の ００１９０－５－７３３２６ （ フ リ ガ ナ ） リンクウ タロウ 林空 太郎 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 通 帳 番 号 （右からつめてご記入ください） 払込先加入者名 三菱UFJニコス株式会社 通帳のお届け印 （〒 ） 都道 府県 住所 ご職業 年 月 日 リンククラブを どこで知りましたか？ 本店 支店 出張所 御中 通 帳 記 号 メールアドレス 生年月日 （休業日の場合はその翌日営業日） どちらかひとつをご指定ください。 口（ 預 座金 者 名の お 義名 前 人） 自宅・勤務先 連絡先 携帯 インターネットでNewsLetterの記事を見た 収納企業名 三菱UFJニコス株式会社 男 ・ 女 氏名 （フリガナ） 1985年12月3日 生年月日 民 間 金 融 機 関 xxxx＠xxxx.com メールアドレス （フリガナ） とうきょうと しぶやくじんぐうまえ （フリガナ） 住所 男 ・ 女 林空 太郎 氏名 顧客番号 ７０８３６１ 捺必 印ず 下２ さカ い所 。に ●捺印不鮮明の例 通帳の印 必要事項（太枠内）はもれなくご記入ください。 受付けできない例 年会費振替のための金融機関が民間金融 機関の場合、通帳を作られた金融機関名 （通帳記載の金融機関名）をご記入ください。 通帳記載の支店名をご記入ください。 口座の種別（普通預金／当座預金）に 不鮮明 重ね押し 複数押印 ○印をおつけください。 口座番号をご記入ください。 年会費自動払込みのための金融機関が郵便局の場合はこの欄にご記入ください。 自動払込をご利用になる通帳の記号と番号を、右からつめてご記入ください。 民間の金融機関でも郵便局の場合でも、ご指定の口座の通帳の名義をご記入くだ さい。ご家族名義の口座でもご利用になれます。法人の口座の場合、法人名と代 表者名を併記してください。（フリガナもお忘れなく） 通帳に使用しているお届け印を（必ず２箇所に）鮮明にご捺印ください。キャッ シュカードをご利用の方でも口座開設時印鑑を届けた方は、暗唱番号ではなく、 必ずお届け印（預金通帳の印）を押してください。 預金口座振替依頼書・自動振込利用申込書 収納企業名 三菱UFJニコス株式会社 民 間 金 融 機 関 ご 指 定 口 座 金融機関 コード 振替日・払込日 毎月２７日 （休業日の場合はその翌日営業日） 銀 行 信用金庫 信用組合 農 協 １.普通預金 ２.当座預金 （総合口座） 本店 支店 出張所 御中 口座番号 どちらかひとつをご指定ください。 種目コード 契約種別 コード 郵 便 １ ６ ６ ３ ４ 局 払込先口座番号 通 帳 記 号 の ００１９０－５－７３３２６ 払込先加入者名 三菱UFJニコス株式会社 通帳のお届け印 （ フ リ ガ ナ ） 口（ 預 座金 者 名の お 義名 前 人） 通 帳 番 号 （右からつめてご記入ください） 捺必 印ず 下２ さカ い所 。に 通帳の印 口座振替・自動払込みがご利用いただける金融機関 ［都市銀行］全行［地方銀行］全行［信託銀行］全行［長期信用銀行］全行［信用金庫・労働金庫］全金庫［信用 組合／農・漁協］一部取扱いしていない店舗がありますので詳細はお問合わせください。 収納依頼企業名 LINK CLUB 事務局 料金等の種類 会費等 私は三菱UFJニコス株式会社から依頼された金額を私名義の預金から次の通り口座振替により支払うことにしたいので、下記条項を確認の うえ依頼します。（郵便局からの自動払込みをのぞく） 1.預金支払いの手続きについては、当座勘定約定または普通預金規定にかかわらず、当座小切手の振出しまたは普通預金払戻請求書を提出 いたしませんから貴店所定の方法で処理してください。なお、振替日が変更された場合は請求書に記載された日付をもって処理されてもさ しつかえありません。 2.指定預金口座の残高が振替日において引落請求票の金額に満たないときには、私に通知することなく引落請求票 を返却されても又、指定日以降に再度振替えられても異議ありません。 3.この預金口座振替契約は貴店が必要と認めた場合には、私に通 知することなく解除されても異議ありません。 4.上記会員番号につき別番号の追加利用、又は変更があっても本書は有効として扱われて さしつかえありません。 5.この取引きについてかりに紛議が生じても貴店あるいは日本信販株式会社の責によるものを除き、すべて私と 収納依頼企業との間において解決するものとして貴店および三菱UFJニコス株式会社には一切ご迷惑をかけません。以上 ※口座振替依頼書・自動払込申込書に不備がありましたら、下記該当個所に○印をつけて日本信販へご返送ください。 1.印鑑相違 2.預金種目相違 3.印鑑不鮮明 4.名義人相違 5.口座番号相違 6.預金取 引なし 7.支店名相違 8.その他 ※郵便局の自動払込みの場合で不備がありましたら下記宛にご返送ください。 〒274-8790 船橋東郵便局私書箱30号 三菱UFJニコス株式会社 中央システムセンター 宛 検印 金融機関使用欄 印鑑照合 受付印 承認 受付郵便局日附印 （不課税文書） 3,888
© Copyright 2024 ExpyDoc
