日本のこころを大切にする党 ◇公認推薦 申請要綱◇ ◇応募資格◇ ① 被選挙権を有し、選挙期日までに下記の年齢以上であること。 満３０歳以上－参議院議員、知事 満２５歳以上－衆議院議員、市区町村長、地方議会議員 ② 公職の候補者等になることができない者ではないこと。 ③ 日本のこころを大切にする党所属国会議員又は政党支部長の推薦を得ていること。 ◇申請提出書類◇ ① 申請書 １枚 ※三ヶ月以内の写真添付 ② 履歴書 1枚 ※指定の様式 ③ 戸籍謄(抄)本 1通 ④ 住民票 1通 ※一ヶ月以内のもの ⑤ 宣誓書 1通 ※自署・押印 ※申請書類は返却いたしませんので予めご了承下さい。 ◇選定基準◇ 日本のこころを大切にする党の結党趣旨・党綱領を理解し、ともに行動する決意と実践 する能力を有しており、候補者としての人格・品格・常識を有していること。 ◇選定方法◇ 党本部において、公正・適正に審査を行います。 個人情報保護・プライバシー保護のため、最終的に決定した候補者を除き、申請者の氏 名や個人を特定できる情報は公開しません。 ◆書類提出・問い合わせ先◆ 日本のこころを大切にする党 公認推薦申請担当 〒100-0014 東京都千代田区永田町1-11-28 クリムゾン永田町6F TEL 03-3595-6715 FAX 03-3595-6712 公認・推薦 申請 日本のこころを大切にする党 公認・推薦 申請書 ※本資料は、必要な場合、内部資料やマスコミ発表等で使用いたします。 申 請 区 分 希 望 選 挙 公認 ・ 推薦 選挙の種類 (種類・選挙区) 公示・告示日 ふ り が 選 挙 区 平成 年 月 日 投 票 平成 年 月 日 日 な ㊞ 申 請 者 氏 名 生 年 月 日 昭・平 年 (西暦 年) 月 日 〔満 歳〕 申請日 性 平成 年 月 日 別 男 ・ 女 通 称 議員経験 （選挙で使用する予定の有る場 合(苗字はカナ表記など)） （現職・前職・元職・ 新人）※期数も記入 現 在 の 職 業 最 終 学 歴 ( 学 校 名 ・ 学 部 ・ 学 科 所 属 政 ) 党 (過去に所属政党がある 場 合 は 全 て 記 入 ) 現 在 ： 有 ( ) ・ 無 過 去 ： 有 ( ) ・ 無 今 回 選 挙 の 他 党 の 支 援 申 請 理 なし ・ あり（政党名： 、公認・推薦・支持） 由 ※以下、連絡先情報は「公開連絡先」「党からの連絡先」が必ず必要となります。「公開連絡 先」記載の情報は、外部からの問合せ等に使用する場合がございます。下欄の「現住所」「事務 所住所」がいずれに該当するか、「○」をつけてください。 〒 現住所 ・公開連絡先 ・党からの連絡先 ※該当する物に 「○」をつける 電 話： FAX： 携帯電話： mail： H P： 〒 事務所住所 ・公開連絡先 ・党からの連絡先 ※該当する物に 「○」をつける 事 務 担 当 者 電 話： FAX： mail： 氏名（かな）： 携帯電話： mail： 上記の者は日本のこころを大切にする党の、公認・推薦候補者として相応しいので推薦する。 推 薦 人 (党所属国会議員又は支部長) ㊞ (役職 ) 履 歴 書 ふ り が 氏 生 公・推 NO. ※ な 写真欄 名 年 月 性 日 別 昭和・平成 年 月 日 (西暦 年) 〔満 歳〕 男 ・ 女 本 籍 都・道・府・県 〒 ふ り 現 が 住 申し込みの際は必ず写真貼付のこと （縦５ｃｍ横４ｃｍ程度のもの） ○申込前3ヶ月以内に撮影したもの 上半身・正面・無帽 な ○写真裏面に氏名を記入 所 自宅℡ 携帯℡ （ ） （ ） ＨＰアドレス ホームページアドレス http://www. メールアドレス Ｅ-mail アドレス @ 学 歴 学校名（学部学科） 卒（中退）年月 年 月 小学校 卒業 年 月 中学校 卒業 年 月 卒業・中退 年 月 卒業・中退 年 月 主 な 経 歴 ※特に強調したい 実績・功績などが あれば記入下さい 在職期間 勤務先（会社名等） 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 所在地 選挙・政治 活動歴 （立候補した選挙の 種類・選挙区・選挙 期日・当落など具体 的に） その他の 活動歴 (所属する団体での活 動やボランティア、 地域の活動など) 家 族 状 況 続柄 氏 名 職 業 生年月日 政治家の親族 （故人も含めて） ※いる場合のみ 取得年月 資 格 / 免 許 特 殊 技 能 年 月 名 称 備 考 内 容 備 考 年 月 年 月 年 月 年 月 賞 罰 年 月 年 月 年 月 年 月 記入上の注意 １．この様式に準じた用紙に記入してください。 ２．「宣誓署名」欄は必ず本人自署の上、押印してください ３．各欄に記入しきれない場合には、補助用紙を添付して記入してください ４．記載事項に不正（不実記載・事実不記載等）がある場合、資格を失う場合があります ５．※欄は事務局記入欄ですので何も記入しないで下さい ６．戸籍謄本・住民票は必ず同一封筒にてお送り下さい。 宣誓書 日本のこころを大切にする党 代 表 中 山 恭 子 殿 推薦申請に係わる履歴書等に記載したことは事実と相違ありません。 またいかなる公職の候補者となることが出来ないものではないことを宣誓い たします。 私は、今回の 選挙において、日本のこころを大切にする党 の掲げる理念と基本政策の実現に向かって、推薦候補の名に恥じないよう努力 するとともに、公職選挙法を遵守し、日本と地域の未来のために、正々堂々と 最後まで戦い抜くことを誓います。 平成 年 月 日 氏名（自署） 住 所 ※「宣誓署名」欄は必ず本人自署の上、押印してください ㊞
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