期日前投票宣誓書

期日前投票宣誓書のダウンロードに際しての注意点について
1.期日前投票をしていただくには、選挙人名簿に登載されていることはもちろんですが、期日前投
票宣誓書(以下、「宣誓書」という。)の記入が必要となります。
宣誓書の様式については次ページにありますので、これを印刷のうえ、ご使用下さい。(※1)
なお、投票所入場整理券がお手元に届いている場合は、必ずご持参下さい。
2.ダウンロードした宣誓書のみで、投票所入場整理券をご持参されない場合は、本人確認として、
身分証明書の提示などを求めることがあります。
※1:宣誓書につきましては、期日前投票所(市役所本庁401会議室及び金剛連絡所2階ホー
ル)にも備え付けています。
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期日前投票宣誓書
私は、平成27年4月26日執行の富田林市議会議員一般選挙及び富田林市長選挙の当日、次の
事由に該当する見込みです。以下の記載が真実に相違ないことを宣誓します。
平成27年 4月
日
ふりがな
氏
生年月日
名
現住所
明治
大正
昭和
平成
年
月
日
富田林市
選挙人名簿に記載されている住所
(現住所と異なる場合のみ記載して下さい。)
次のAからDのいずれかに○を付して下さい。
A
1号事由
仕事・学業・本人又は親族の冠婚葬祭・地域行事の役員等に従事・その他
B
2号事由
レジャー・用事等で投票区域外に外出・旅行・滞在
C
3号事由
疾病・負傷・出産・身体障がいのため歩行が困難
D
5号事由
住所移転のため、本市以外に居住
(これより下欄は、選挙管理委員会が記載します。)
投
交付の有無
有・無
票
区
名簿登録番号
性 別
-
男・女
選 挙 の 種 類
富田林市議会議員一般選挙
富田林市長選挙
投
票
場
所
富田林市役所 401 会議室
金剛連絡所 2F ホール
(備考)
事
由
1・2・3・5
投
票
午前(後)
時
時
議
刻
取扱者
分
長
( ラベル貼付箇所 )
【注意事項】 お手元に入場整理券が届いていれば必ずご持参下さい。
なお、入場整理券をご持参されない場合は、本人確認のため、身分証明書の提示などを求めることが
ありますので、ご了承ください。