期日前投票宣誓書のダウンロードに際しての注意点について 1.期日前投票をしていただくには、選挙人名簿に登載されていることはもちろんですが、期日前投 票宣誓書(以下、「宣誓書」という。)の記入が必要となります。 宣誓書の様式については次ページにありますので、これを印刷のうえ、ご使用下さい。(※1) なお、投票所入場整理券がお手元に届いている場合は、必ずご持参下さい。 2.ダウンロードした宣誓書のみで、投票所入場整理券をご持参されない場合は、本人確認として、 身分証明書の提示などを求めることがあります。 ※1:宣誓書につきましては、期日前投票所(市役所本庁401会議室及び金剛連絡所2階ホー ル)にも備え付けています。 ★ 期日前投票宣誓書 私は、平成27年4月26日執行の富田林市議会議員一般選挙及び富田林市長選挙の当日、次の 事由に該当する見込みです。以下の記載が真実に相違ないことを宣誓します。 平成27年 4月 日 ふりがな 氏 生年月日 名 現住所 明治 大正 昭和 平成 年 月 日 富田林市 選挙人名簿に記載されている住所 (現住所と異なる場合のみ記載して下さい。) 次のAからDのいずれかに○を付して下さい。 A 1号事由 仕事・学業・本人又は親族の冠婚葬祭・地域行事の役員等に従事・その他 B 2号事由 レジャー・用事等で投票区域外に外出・旅行・滞在 C 3号事由 疾病・負傷・出産・身体障がいのため歩行が困難 D 5号事由 住所移転のため、本市以外に居住 (これより下欄は、選挙管理委員会が記載します。) 投 交付の有無 有・無 票 区 名簿登録番号 性 別 - 男・女 選 挙 の 種 類 富田林市議会議員一般選挙 富田林市長選挙 投 票 場 所 富田林市役所 401 会議室 金剛連絡所 2F ホール (備考) 事 由 1・2・3・5 投 票 午前(後) 時 時 議 刻 取扱者 分 長 ( ラベル貼付箇所 ) 【注意事項】 お手元に入場整理券が届いていれば必ずご持参下さい。 なお、入場整理券をご持参されない場合は、本人確認のため、身分証明書の提示などを求めることが ありますので、ご了承ください。
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