勤
氏
証
明
名
生年月日
住
務
所
入社年月日
書
性 別
Ｓ ・ Ｈ
年
月
男
・
女
日
川越市
Ｓ ・ Ｈ
年
月
日
午前
午前
勤務時間
時
分 ～
午後
時
分
午後
勤 務 地
上記の者は、当事業所に勤務していることを証明いたします。
平成
年
月
日
（勤務先）事業所名
住
所
代表者名
電話番号
印
○