事 業 請 負 申 込 書 平成 大分市長 佐藤 樹一郎 年 月 日 様 住所 商号又は名称 代表者 印 下記の案件について関係法令・貴市関係規定を守り、別紙仕様書及び公告文を確認の うえ次の金額で申し込みます。 案件名 ふるさと大分市応援寄附金のインターネットクレジット収納に係る通信 販売加盟店契約先の事業者選定について 委託期間 契約開始日～平成２９年３月３１日 履行場所 大分市財務部税制課税制担当班 ふるさと納税のインターネットクレジット収納にかかる決済手数料 金 円 額 内 年間クレジット利用総額（見込額） 10,000,000 円 訳 手数料率（％） × ％ 計 ＝ 円 小数点第 2 位まで記入 ※注意事項 １ 本申込書については、受付後の書類の撤回、追加、変更はできない。 ２ 当案件の申込において、大分市契約事務規則第３２条に該当する場合は無効とする。 ３ 本申込書で提示された金額は、見積比較においてのみ使用し、契約では使用しない。 ４ 上記の決済手数料は、内訳の年間クレジット利用総額（見込額）（大分市の過去の 寄附実績を目安に提示したもの）に、想定される手数料率を乗じて算出した合計金額 と同額のこと。 ５ 契約においては、実際の月毎のクレジット利用総額に本申込書記載の手数料率を乗 じた額を加盟店手数料として支払うことを約定する。
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