別記様式（第４条関係） 有害鳥獣捕獲奨励金交付申請書兼領収書 年 月 日 富岡市長 様 住 所 富岡市 印 ○ 氏 名 次のとおり有害鳥獣を捕獲したので、富岡市有害鳥獣捕獲奨励金交付要綱第４条の規定に より奨励金の交付を申請します。 数（頭、匹） 有害鳥獣名 捕 獲 日 月 日 奨励金額 捕獲場所 地内 円 備考 １ アライグマ又はハクビシンを捕獲した場合にあっては、奨励金の受領後、署名又は記 名押印をしてください。 ２ イノシシ、ニホンジカ又はニホンザルを捕獲した場合にあっては、別途口座振替によ り奨励金を交付します。 上記金額を受領いたしました。 年 月 氏名 日 印 ○
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