（表）一般廃棄物処理手数料納入通知書兼領収証書原符お客様番号区分年度月次コード ※ お問い合わせの際は，左記の番号をお知らせください。所在地（住所） ※ 表記の料金を，この納入通知書を御持参のうえ，必ず納付期限までに裏面の納入場所にお納めください。納入済通知書一般廃棄物処理手数料区分年度月次コード一般廃棄物処理手数料区分年度月次コード〒調布市長印 □ 発行日納付期限発行日納付期限請求金額請求金額名称（氏名）様発行日区分差出人 (取扱い市・町）期間件数・回数領収日付印領収日付印領収日付印お客様保管用取扱い機関保管用市保管用合計請求金額納付期限重量・台数単位単価金額（裏）＜御注意＞納付期限経過後は，金融機関はお取扱いいたしません。やむを得ず経過したときは，表記の「取扱い市・町」に御連絡ください。２郵便切手，印紙，手形等によるお支払いはできません。３領収証は，お支払済みの証拠書類ですので，大切に保存（５年間）してください。４金額を訂正した領収証又は領収日付印のない領収証は無効です。５この決定に対して不服がある場合には，この決定の日の翌日から起算して30日以内に，市長に対して異議申立てをすることができます。６地方自治法第299条第６項の規定により，上記５の異議申立て決定を経た場合に限り，当該異議申立てに対する決定のあったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に，市を被告として処分の取消しの訴えを提起することができます。ただし，この決定の日から起算して１年を経過すると訴えを提起することができなくなります。１＜納付場所＞