復 職 証 明 書
所沢市長 あて
（証明者）
所
在
地
事
業
所
名
代
表
者
名
電
話
番
号
㊞
記入担当者名
平成 年 月 日
下記の者が復職したことを証明します。
記
1 社（職）員名 ：
2 生年月日：
昭和 ・ 平成 年 月 日
3 復
平成 年 月 日
職
日：
4 部分休業（育児時間）の取得 ： 有 ・ 無 ・取得「有」の場合
① 取得期間 ： 平成 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日
② 取得後の勤務時間 ： 時 分 ∼ 時 分 （休憩時間を除く実働 時間） ③ 取得後の勤務日数 ： 月 日
④ 希望保育必要量： 保育標準時間 ・ 保育短時間
※ 部分休業（育児時間）を取得された場合、取得後の勤務内容によって保育の必要量の区分を
決定しますので、認定区分に変更が生じる場合があります。
保護者記入欄
世帯主名：
施 設 名 ：
園 児 名 ：
生 年 月 日 ： 平 成 年 月 日

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