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法人入会申込書
ＵＰＧ倶楽部
平成 28 年
申込日
入会金
年会費
フリガナ
法人名
印
設立年月日
大
昭
平
年
【クローザー】会員番号
月
\20,000
\30,000
計￥50,000
日
※入会金は初回のみ
氏名
【申込法人記入欄】
登録住所
現住所
〒
TEL
都
道
府
県
都
道
府
県
※本部記入欄
市
－
(
FAX
)
(
担当携帯
（
）
)
Email
@
非営利法人
一般社団一般財団
営利法人
株式会社特例有限会社
特定非営利活動法人
合同会社
医療法人
合資会社
その他（
担当者住所〒
社気福祉
合名会社
宗教
他
士業法に基づく法人
他
）
－
TEL
FAX
TEL
（
）
FAX
（
）
説明者の説明に同意し署名しましたか。同意した場合は✔を入れて下さい。
【紹介者記入欄】
紹介者
支部
氏名
紹介者
都道
TEL
(
)
住所
府県
FAX
(
)
【振込先】ゆうちょ銀行口座名 UPG 倶楽部(ユーピージークラブ)
口座番号
記号 10160 番号 97665351/（他銀行振込）018 支店
月
普通 9766535
日

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