支払方法変更申込書 ご希望のお支払い方法にü印をご記入の上、郵便もしくは FAX にて送付してください。 ●基本情報(必ずご記入下さい) ご契約者名 ユーザー名 登録住所 電話番号 FAX 番号 ●変更後の支払い方法 □ チェック／マネーオーダー □ クレジットカード（詳細をご記入下さい） カードの種類 □ Visa □ Mc □ Bankcard □ Amex □ JCB □ Diners カード番号 有効期限 お名前 (ローマ字) □ インターネットバンキング 《振込先》 BSB No: 032-000 ※お振込みの際、インボイス番号をリファレンス欄にご記入下さい。 Account No: 277620 Account Name: KDDI Australia Pty Ltd 上記変更を申請いたします。 ご署名…………………………………………… 日付…………/…………/………… 送付先：KDDI Australia Pty Ltd Internet Service Department Suite 201, Level 2, 213 Miller Street North Sydney NSW 2060 Phone: (02) 9910-0020 Fax: (02) 9910-0082
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