様式第３号(第６条関係)
年　月　日現在
従業員名簿
工事店種別
事業者名
電話番号
№
職名
又は
職種
氏　名
生年月日
雇　用
年月日
資　格
外　管
内　管
液化
責任
第１種 第２種 石油ガス
工事士
技術者
工事士 工事士 設備士
※　資格欄には、大津市指定ガス工事店規程に定めるガス工事資格者のうち、本市で活動する者に、
○を記入すること。
また、資格は保有しているものの、大津市指定ガス工事店規程の定めにより当該資格者として活
動できない者には、▲を記入すること。なお、第１種内管工事士及び第２種内管工事士は、活管工
事の付加資格を有する者とする。

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