（Ａ） ■FAX(03‒3225‒1005) または 郵送(室橋・三宅・沼﨑宛) でご返送ください。 ツアー締切期限 2016年4月25日(月) MDRTアニュアルミーティング バンクーバー大会ツアー 【ご参加申込書】 ※ご旅行に関する諸手続きに必要な情報になりますので、正確に記入漏れの無いようお願いいたします。 ※選択箇所は該当する□にレ点をご記入ください。 ※ここに記載の個人情報を、運送、宿泊期間等、必要な各種手続きの為に利用させて頂きます。 ※個人情報取扱いに同意頂いた場合は、右記にチェックをお願いいたします 。 ⇒ □ 同意しま ２０１６年 ＭＤＲＴ ＩＤ （会員番号） 所属分会名 フリガナ 性 別 ローマ字(航空便予約名) 様 渡航者氏名 □男性 □女性 婚姻 生年月日 □未婚 □既婚 ↓ 旧姓（ ） 西暦 年 月 日 カタカナで記入 ⇒ 下記にコピーを糊付けください □ 持っている パスポートについて □ 持っていない ⇒ 受領予定日： 月 日 国籍 出生地 □ 日本 □ （ ） ※今回のご旅行では、2016年6月17日 まで有効なものが必要です。 都 道 府 県 市 区 町 村 フリガナ 現住所 都 道 府 県 - 〒 連絡可 ●ＦＡＸ 連絡可 ●Ｅ-ｍａｉｌ ●ＴＥＬ - - 連絡不可 ●携帯電話 - - 連絡不可 社名 - - 連絡可 連絡不可 役職名 部署名 フリガナ 勤務先 住 所 〒 - 都 道 府 県 連絡可 ●ＦＡＸ - - ●ＴＥＬ 連絡不可 氏 名 国内緊急連絡先 住 所 〒 - 連絡不可 - - 連絡不可 都 道 府 県 連絡可 ●ＦＡＸ - - 連絡不可 連絡可 □ その他（詳細を備考にご記入ください） 書類送付先 □ 現住所 □ 勤務先 □ 国内緊急連絡先 お部屋割り □ 一人部屋希望（\93,000） □ 同室希望者（同室： さんと） お煙草について 連絡可 - - 続柄 ●ＴＥＬ ※2名1室希望の場合は同室 希望者名を必ずご記入ください ※航空座席は全席禁煙です。また、今回ご利用いただきますホテルは全室禁煙となっております。予めご了承ください。 □ 希望する (\5,400） 会議登録エントリー ※2月下旬にWEBへアップする『（Ｂ）会議登録申込書』にてお申込ください 代行について □ 希望しない ※ご自身で必ず登録をお済ませください 備考 連絡可 連絡不可 渡航手続書類の作成 □ 希望する （\3,240） 代行について □ 希望しない ※ビジネスクラスご希望、その他ご要望事項がございましたら、備考欄にご記入いただきお送りください。 ～各空港までの国内交通のご希望がございましたら、こちらにご記入ください～ 無し ◆パスポートコピー糊付欄◆ あり ⇒追記ページのコピーも送付ください ～こちらの枠内に上下左右糊付けしてご提出ください～ ●有効なパスポートをお持ちでない方は、至急申請手続きをお願いいたします。 ●現在申請中のお客様は受領予定日を、上記「パスポートについて」の欄にご記入ください。 今回のご旅行では、2016年6月17日以降まで有効なものが必要です 〔個人情報を提供されることの任意性について〕 個人情報の当社及び販売店への提供は、お客様の任意によるものです。各 サービス等に必要な個人情報をご記入いただけない場合、これらの各サービス 等が適切に提供できない場合があります。 〔個人情報の利用について〕当社及び販売店では、ご記入いただいたお客様の 個人情報を、会社及び会社と提携する企業の商品やサービス、キャンペーンの ご案内、旅行に関するご案内等をお届けするために利用させていただく場合が あります。情報の送付を希望されない場合は、下記欄内の「□情報の送付を希 望しない」にチェックをつけてください その他、当社の個人情報の取扱いにつき ましては、当社ホームページ（http://www.nta.co.jp）をご参照ください。 個人情報の取扱いに関する問い合わせ先 ㈱日本旅行 新宿法人営業部 ＴＥＬ０３－５３６９－３９００ 担当：佐野 隆 □ 情報の送付を希望しない。
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