海外旅行のためのお伺い書番号（ＪＴＢ記入欄）ご記入いただいたお客様の個人情報は、お申込みいただくご旅行の手配・手続代行業務のために利用します。お伺い書は、正確で記入漏れのないようお願いいたします。□は選択箇所となりますのでレ点をご記入ください。 ※太枠内をご記入ください。ご記入日ﾔﾝｸﾞ･ﾘｳﾞｨﾝｸﾞ･ｼﾞｬﾊﾟﾝｸﾞﾗﾝﾄﾞｺﾝﾍﾞﾝｼｮﾝ年　月　日フリガナ（姓）男・女（名）お　名　前生年西暦　年　月　日月ご出発時（　）歳日 ※複数の国籍をお持ちの方は全てご記入下さい。国　籍出生地都・道・府・県フリガナ電　話〒 ―　＊必ず郵便番号をご記入ください FAX ご　住　所携帯電話ご　職　業勤務先（学校）（）－（連絡不可）－（連絡不可）－連絡不可会社員　・会社役員　・会社社長　・団体職員　・団体役員・個人経営者・自営業　・公務員（国家・地方）学生　・教諭　・学校職員・主婦　・アルバイト・無職その他（具体的に：　）　※該当するものに○ フリガナ所属部課名　称役職名フリガナ〒－　電　話所在地 FAX フリガナご旅行中の国内連絡先電　話お名前ご住所貴方との関係（　）現住所と同じ（）－（連絡不可）－連絡不可（　）－〒　-　※現住所と異なる場合は住所をご記入ください。参加ご希望コース ★□に番号をご記入下さい。 ①ソルトレイク/ダラス８日間アレルギーのある食材はございますか？ない ②ダラス７日間 ③ダラス６日間 ( ある ) ※ＪＲ/国内航空券に限らせて頂きます。　ご料金/スケジュールは手配完了時にご案内致します。希望する ※国際線乗り継ぎルールのお時間に合わせてお手配を致します。成田までの国内移動について ※前泊、後泊のお客様はご希望時間帯を空きスペースに記載下さい。往路：★　月　日（　）　駅　～　駅　★　月　日（　）　空港　～　空港複路：★　月　日（　）　駅　～　駅　★　月　日（　）　空港　～　空港 ESTA取得について ※ 依頼する（手数料6,480円+実費1,680円) ご依頼いただいたお客様には登録控えを発行します。 ※ 米国の法律によって『電子渡航認証』の取得が義務付けられております。（インターネット手続必須）同室ご希望者について希望する依頼しない（自己責任において取得） ※ＥＳＴＡの有効期限確認も有料となります。（手数料2,160円） ※お名前（フリガナ）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ★ご旅行お申込みＦＡＸ番号★ ＦＡＸ番号：０４８－６４９－０７４６　※申込み締切：2015年5月20日（水） ①現在有効なパスポートをお持ちの方は、下欄にコピーを貼付けてご提出ください。パスポートコピー貼付欄 ②パスポートコピーが返送期日までに間に合わない方のみご記入ください。ローマ字氏名 ※パスポート申請をした活字体でご記入ください。 SEE PAGE ３旅　券ＰＡＳＳＰＯＲＴ写真日　本　国型発行国ＰＪＰＮ姓ＮＩＰＰＯＮ（姓）ＪＡＰＡＮ旅券番号氏名などを訂正された場合は、そのペ－ジのコピ－もご提出ください。（左側に表示されることもあります）（名）名ＴＡＲＯ国　籍ＪＡＰＡＮ性別Ｍ発行年月日２０　ＯＣＴ　２０１４有効期間満了日２０　ＯＣＴ　２０２４（受領予定日）生年月日０１　ＪＡＮ　１９７７月日受領予定 ※パスポート受領後はコピーをご提出ください。所持人自署日本　太郎 P<JPNNIPPON<<TARO<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< MJ45648798JPN7701014M140125<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<8 問合せ先 JTB関東法人営業埼玉支店　法人3課担当：小越、根本 TEL：048-649-5255 営業時間：9：30～17：30 (土日祝祭日休み)