2016年　春休み短期水泳教室　参加申込書フリガナ氏　名 □１期　□２期　コース性　別生　年　月　日男　・　女平成　年　月　日年　齢歳 □３期（担当　）　□４期　□５期 □６期　□７期　□８期（担当　）　□９期（　曜日　：　～　クラス）ＴＥＬ学校幼稚園／保育園学校名 ※現在会員のみ記入曜日　：　～　級 ※ビジターの方のみ下記ご記入をお願い致します。（〒　－　）現住所 ※ビジターの方は該当項目にレ点をご記入下さい。 □水に入るのが怖い　□顔付け3秒位できる　□けのびができる □バタ足５Ｍ位泳げる □呼吸なしでクロールが位泳げる　□クロールが15～25Ｍ位泳げる □背泳ぎが25Ｍ泳げる　□平泳ぎ25Mが泳げる　□バタフライ25M泳げる ※今回ディーバの短期水泳教室にお申し込みいただいたきっかけを教えて下さい。（複数回答可） □新聞折込チラシ（読売・朝日・産経・毎日）　□館内配布チラシ □ホームページ □兄弟等がスクール生 □お友達の紹介　□その他（　受付日）受付担当入金日／入金担当アクア担当／ ●ビジターの方はご記入ください。現在までに大きな病気にかかったことはありますか？□なし　□あり（病名）身体的障害・精神的障害はありますか？□なし　□あり（具体的に） ※上記事項に関して、あるに該当があった場合はレッスン参加をお断りする場合がございます。　【同意書】 ※受講に際し、館内諸規則の順守、およびスタッフの指示に従います。 ※健康状態は充分に留意し、本人及び保護者の責任において参加します。また怪我や体調が悪い時は事前にお知らせします。個人情報の取り扱いに関して ●お預かりする個人情報はご本人の確認及び申込み記録、短期教室運営を目的に利用させて頂きその目的以外では　利用致しません。また、個人情報は流失や紛失等のないように厳重に管理徹底させていただきます。　保護者氏名　印領収印様申込コース時間期：　開始プライベート担当者この度は2016年春休み短期水泳教室にお申込みいただきまして、誠に有難うございます。 ●上記予約日時をお間違いのないようお願い致します。 ●詳しくは、お申し込み時にお渡しした、春休み短期水泳教室のご案内をご覧ください。 ●ご不明点などがございましたら、お気軽にお問合せください。〒１５４－００１６　東京都世田谷区弦巻４－３０－５　TEL．０３－３４２０－０３２５＜営業時間＞　月～土　１１：００～１９：００　＜休館日＞　毎週日曜日・年末年始・夏期特別休館日