　2015年春休み短期水泳教室申込書性　別フリガナ氏　名コース NO.　生　年　月　日年　齢男・女平成　年　月　日歳 □１期　□２期　□３期　□４期　□５期 □６期　□７期　□８期（〒　－　）現住所ＴＥＬ学校幼稚園／保育園学校名ビジターの方は該当項目にレ点をご記入下さい。受付日入金日 □水に入るのが怖い　担当者担当者／／ □呼吸なしクロール７Ｍ位泳げる □顔付け3秒位できる　□クロールが15～25Ｍ位泳げる □けのびができる　□背泳ぎが25Ｍ泳げる □バタ足５Ｍ位泳げる □平泳ぎ25M／バタフライ25M泳げる＊現在会員のみ記入曜日　：　～　級 ●ビジターの方はご記入ください。現在までに大きな病気にかかったことはありますか？□なし　□あり（病名）身体的障害・精神的障害はありますか？□なし　□あり（具体的に） ※上記事項に関して、あるに該当があった場合はレッスン参加をお断りする場合がございます。　【同意書】 ※受講に際し、館内諸規則の順守、およびスタッフの指示に従います。 ※健康状態は充分に留意し、本人及び保護者の責任において参加します。また怪我や体調が悪い時は事前にお知らせします。個人情報の取り扱いに関して ●お預かりする個人情報はご本人の確認及び申込み記録、短期教室運営を目的に利用させて頂きその目的以外では利用致しません。　また、個人情報は流失や紛失等のないように厳重に管理徹底させていただきます。　保護者氏名　印領収印様申込コース期時間：　開始この度は2015年春休み短期教室にお申込みいただきまして、誠に有難うございます。 ●上記予約日時をお間違いのないようお願い致します。 ●詳しくは、お申し込み時にお渡しした、春休み短期水泳教室のご案内をご覧ください。 ●ご不明点などがございましたら、お気軽にお問合せください。 DIVAスポーツクラブ　ＴＥＬ3420-0325（受付時間 11:00-19:00）