未成年のご入館に対する同意書
年
月
日
ご入館者の親権者として、下記の入館者が　大江戸温泉物語　にご入館することを同意します。
また、ご入館に際し　大江戸温泉物語　が必要と判断した場合は、親権者に連絡される場合が
ある事を同意します。
【入館者　様　ご記入欄】
ご入館日
年　月　日
フリガナ
ご入館者氏名
年齢
生年月日
年　月　日
満　才
〒　-　住所
連絡先
-　-　【親権者　様　ご記入欄】
フリガナ
親権者氏名
〒　-　住所
連絡先
-　-　※ご入館者が未成年の方（20歳未満）でお一人様または未成年同士の場合、親権者様に
当書面をご提出をお願いいたします。
※ご入館者全員分が必要となります。当日、チェックイン時フロントへご提出ください。
※ご入館の時点で、親権者様の同意が当方にて確認出来ない場合、その場での電話連絡等による
確認をさせていただきます。
※ご記入いただく個人情報は、事前にお客様の同意を得ることなく第三者に提供・開示いたしません。
施設住所　：　〒135-0064
東京都江東区青海2-6-3
施設名称　：　大江戸温泉物語
予約担当　ＦＡＸ　03-5500-4126
ＴＥＬ　03-5500-1126

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