確定 平成 年 月 日 平成27年度 保育料等の実質負担額証明書 保 護 者 氏 名 フ リ ガ ナ 児 童 の 氏 名 生 利 年 月 日 平成 年 月 日生 平成 年 月 ～平成 年 月 （ ヶ月） 用 月 数 ※入退所により利用料を日割り計算した月は含めません。 ※利用料を納入済みの施設利用月数を記載したものになります。 月額 ① 保育料等の額 利用月数 円 ② ヶ月 合計（①×②） ③ 円 ※保育料等とは、設置者が徴収する基本的な保育サービスに要す る費用です。（給食費等は含めません。） 私立幼稚園就園奨励費 （対象者のみ） ④ 円 ※補助金の金額は年度末まで正式に確定しないため、変動が生じ ることがありますのでご了承ください。 保育料等の実質負担額 （③－④） 円 上記のとおり保育料等の実質負担額を証明します。 住 所 施 設 名 ㊞ 記 載 確定 例 ※太字の箇所を記入して下さい。 平成28年３月20日 平成27年度 保育料等の実質負担額証明書 安曇野 太郎 安曇野 花子 年度末の３月３１日が 最終締め切り日になり ます。 保 護 者 氏 名 フ リ ガ ナ アヅミノ 安曇野 児 童 の 氏 名 生 年 月 日 イチロウ 一郎 平成23年５月５日生 平成27年４月 利 年度末の３月までご利用のお客様 がいる場合、３月分利用料の納入 を確認した後に、証明書を発行し て下さい。 ～ 平成28年３月 （12ヶ月） 用 月 数 ※入退所により利用料を日割り計算した月は含めません。 ※利用料を納入済みの施設利用月数を記載したものになります。 月額 ① 保育料等の額 利用月数 22,500円 ② 12ヶ月 合計（①×②） ③ 270,000円 ※保育料等とは、設置者が徴収する基本的な保育サービスに要す る費用です。（給食費等は含めません。） 私立幼稚園就園奨励費 （対象者のみ） 保育料等の実質負担額 （③－④） ④ 対象外の方は０円と記入 して下さい。 211,000円 ※補助金の金額は年度末まで正式に確定しないため、変動が生じ ることがありますのでご了承ください。 ③270,000円－④211,000円＝59,000円・・・ 59,000円 上記のとおり保育料等の実質負担額を証明します。 住 施 所 安曇野市豊科6000番地 設 名 安曇野幼稚園 ㊞
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