記入例平成 27 年度就学援助費（要保護・準要保護児童･生徒）認定申請書（あて先）安曇野市教育委員会（安曇野市立フリガ ○○○ ナ小･アヅミノ中学校経由）平成住タロウ安曇野市 27 年（ △△ 区）太郎電話番号（氏 15 日 ○○○1234-5 所安曇野申請者名（保護者） 4月学年・組 ××－××××、０９０－××××－××××）名続柄生年月日勤務先（職業）学校収安曇野一郎子 H14・×・× ６・４ ○○○小学校安曇野二郎子 H16・×・× ４・３ ○○○小学校の安曇野太郎本人 S40・×・× ・状安曇野花子妻 S43・×・× ・世帯況・・・・・・入有・無 ★★会社有無 1. 生活保護世帯です。 2. 生活保護が廃止又は停止になりました。援該 3. 市民税が課税されていません。当 4. 市民税･固定資産税、国民年金掛け金、国民健康保険税の減免を受けています。助をす受るけ番た 5. 児童扶養手当の支給を受けています。複数回答可 6. 生活福祉資金の貸付を受けています。 7. 保護者が職業安定所登録日雇労働者です。 8. 保護者の職業が不安定で生活が困難です。号 9. 経済的理由により欠席日数が多いです。に 10. 災害・事故・疾病により生活が困難です。い理 ○ 11．東日本大震災による被災者です。由 12. その他理由署名・捺印をお忘れなく！承私は就学援助費の支給にあたり、安曇野市立 ○○○小諾書学校長を代理人と定め、受領等に関する一切の権限を委託します。なお、学校給食費等に滞納が生じた場合は、当該就学援助費を滞納額に充当することを承諾します。保護者氏名安曇野印 ○ 太郎認定された場合、就学援助費を下記口座（保護者口座）へ振り込んで下さい。＊学校給食費等に滞納がある場合、学校長口座への振込に変更になる場合があります。金融機関口座種別 △△△ 普通・当座銀行・信用金庫農協・信用組合口座番号１２３フリガナアヅミノタロウ口座名義安曇野太郎＊以下は保護者の方は記入しないでください。支店支所 ▲▲ ４５６７ ≪注意して下さい≫ ・ゆうちょ銀行の支店名は、３ケタの漢数字（一学校長意見欄一八など）です。（地域名ではありません。）安曇野市立学校長職印同意書就学援助費にかかる収入額・需要額調書に関して、市民税額の確認については、就学期間中、市民税課保管の課税台帳により行うことに同意します。平成氏名２７年４月１５日㊞安曇野太郎氏名㊞氏名㊞氏名㊞氏名㊞署名・捺印をお忘れなく！同意については、申請書の「世帯の状況」欄の世帯員のうち、平成 26 年中（1/1～12/31）に収入があったすべて方の署名・捺印をお願いします。なお、平成 27 年 1 月 2 日以降に安曇野市へ転入された方は、平成 26 年分の所得が確定するおおむね 6 月以降に、前住所地で平成 27 年度所得証明書（課税額のわかるもの）を取得し提出して下さい。（コピー可）＊以下は保護者の方は記入しないでください。学校受付年月受付簿記載日教委受付年認定月・名簿入力日二次・不認定