調査員となる支援専門員の氏名等 1 事業所の名称等事業所の種類

調査員となる支援専門員の氏名等
１事業所の名称等
事業所の種類（いずれかに○）：指定介護老人福祉施設
介護老人保健施設
指定介護療養型医療施設指定居宅介護支援事業所
事業所の名称：
事務担当者名：
電話番号：
２調査員となる支援専門員の氏名
氏
名（フリガナ）：
３生年月日
（
年
月
）
日生
４介護支援専門員実務研修受講試験を受験する際に届け出た主な資格
（例：介護福祉士、看護師など）
５「介護支援専門員実務研修修了証明書（都道府県発行）
」
（介護支援専門員証でも可）
の写しを１部添付してください。
６「認定調査従事者等研修会修了証書（都道府県発行）」の写しを１部添付してくださ
い。
※
修了証が発行されていない場合は以下の事項に必ず記載してください。
１
受講修了年月日
２
研修主催者（
年
）都道府県
月
または（
）市町村
（調査員が複数いる場合は、本用紙をコピーしてそれぞれご記入下さい。
）

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