平成 住 所 名 称 年 月 日 - 〒 申 請 者 代表者名 印 商店街買い物ポイント事業 事業実施期間 ﾎ ﾟ ｲ ﾝ ﾄ 配 布 及び引換期間 - 電 話（ ） ） 連 絡 先 ＦＡＸ（ （事務担当者名： （事業着手予定年月日） ） 事業要望書 （事業完了予定年月日） 平成 年 月 日（ ）～ 平成 年 月 日（ ） 平成 年 月 日（ ）～ 平成 年 月 日（ ） 参加予定店舗数 店 ﾎﾟｲﾝﾄ配布期間中 （積算: 参加店舗数×前年同期 1 店舗当たりの月平均売上額×配布期間） 千円( の売上見込額 ) ％ ﾎﾟｲﾝﾄ還 元 率 （売上見込額） 要 望 額 ポ イ ン ト分 千円 事 務 経 費分 千円 合 千円 （ポイント分） 計 （注） （注）事務経費分は、原則ポイント分の 30%を上限とし、一店舗当たりの月平均額が 2,000 千円を超える場合は、月平均売上額 2,000 千円として算出したポイント分相当額 の 30%とする。
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