受講講習科目の該当するところにOをつけて下さい

FAX 03-3891-3821
大和技術教習所技能講習申込書
援式第1き
希望科目にO
をつける．
フ万一クリフト
足場組i.L作業主任者
玉掛け
ガス湾接
小型移動式クレーン
職長安全衛生責任者
アーク・自由m 石・丸のこ・石綜・ローラー
高所作業車
ウインチ・費量動工具・低圧電気
受講希望日
※希望する日程を講習日程より参照し記入してください．（例：O月O日～O月OB
など）
ふりがな
氏
名
性別
昭
生年月日
和・平
成
本
籍
（都道府県）
日
月
年
一
男・女
年齢
連絡先
（自宅・携帯）
郵便番号
受講講習科目の該当するところに O をつけて下さい
資格及び本人を確認できる本籍入り住民票またはパスポート資格習得証明書等のコピーを提出ねガいます．
フ才
ー
普還免許以よ
大型特殊
クリフト
特別教育（1t未満）3ヶ月証明育り
免許なし
小型移動式クレーン（1t以上）又は
玉掛け
小型移動式クレ
ー
資格なし
玉掛け又は
ン
クレーン等免許
床上操作式クレーン
資格なし
普通免許以上
移霊訪式クレーン又は
高所作業車
小型移動式クレーン
普通免許なし
足場組立て、解体作業に3年以上の従事者．
中等毅育以上で土木、建築又は造船に関する学料を専攻し
足場組立作業主任者
卒業し、その後2年間以上の作業従事者．
｜
｜
勤務先
郵便福宮
会吐からの申し込みは下記ち記入
｜
｜
｜住所｜
｜勤務先電話蔀号｜
※｜
｜業種
tl�，ずごE 入くだ（主い
紹介齢社8
｜
｜担当者名｜
振込先Oをつけて下さい
｜りそな銀行
3議出向捜甥鋭弘｜城北信用金庫
竹ノ塚支店
（普通）5004672
西新井支店
（普通）8343961
下記事項、確認同意の土、申込の場合はご署名下さい．
受講日より7日前までに振込をお願い鼓します．なお、納入しだ講習料の返還請求は一切致しません．
また、入金の薩認が取れない場合は受講が出来ませんのでご7承下さい．
記入漏れ等あった場合は、弊社よりご連絡することがあります．
毅習所使用欄：
＜署名＞
※受講票は初日当日受付時にお渡しします．
※受講終7日の満年齢をお書きください．

Download Report