社会貢献活動等評価申請書（以下町記入）

平成
年
月
日
社会貢献活動等評価申請書
香美町長
浜
上
勇
申
請
者
人
様
所
在
地
商号又は名称
代表者職氏名
㊞
別添のとおり、社会貢献活動等を実施しましたので、審査願います。
提出様式
１
２
活
動
町道等の除雪
災害協定の締結等
項
目
様式
様式１
様式２
提
出
地域づくり、
地域づくりのために資す
様式３－１
（
枚）
ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ活動
３る重要な活動、地域と一体
消防団協力事
様式３－２
となってのﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ活動
業所の認定
子育て支援の取り組み（兵庫県子育て応援
４
様式４
協定の締結）
道路・河川・海岸等の公共
様式５－１
（
枚）
施設への愛護活動
その他の社トライやる･ウィークでの
５
様式５－２
中学生受け入れ
会貢献活動
町関係の事務、事業等に対
様式５－３
（
枚）
する支援（協賛・寄附等）
＊該当する活動項目の提出欄に○をつけてください。様式３－１、様式５－１、
様式５－３は提出枚数も記入してください。
なお、該当活動のない様式については提出不要です。
町受付欄
（以下町記入）
総務課記入
社会貢献活動等
評価点数（計）
工事
成績等
特例範囲
１
適
用
２
非適用
点
確
総務課長
認
副課長主
幹
係

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