平成 28 年度 大学院科目等履修生出願要項 千葉工業大学 1．大学院科目等履修生の種類 1） 大学院科目履修生：本大学院の授業科目を履修し，単位の修得を目的とする者 2） 大学院科目聴講生：本大学院の授業科目の受講のみを目的とする者 2．出願資格 1） 大学を卒業した者 2） 本大学院において大学を卒業した者と同等の学力を有すると認めた者 3．出願手続 出願者は，所定の用紙に申込み手数料を添えて，期日までに津田沼教務課へ提出すること。 4．出願期間 春学期：平成 28 年 2 月 4 日（木）から平成 28 年 2 月 16 日（火）まで 秋学期：平成 28 年 7 月 1 日（金）から平成 28 年 7 月 12 日（火）まで 5．資格の確認 出願者について，当該科目を受講する資格があるか否かを科目担当者の確認を経て，その結果 を本人に通知する。 6．大学院科目履修生の許可 受講料を納入し，所定の手続きを終えた者は，大学院科目等履修生として許可し，許可書を交 付する。 7．在学期間 大学院科目等履修生の在学期間は，当該授業科目が開講される学期の始めから終りまでとする。 8．単位の授与 大学院科目履修生については，授業科目を受講し，その試験等により合格と判定された場合に は，所定の単位を与える。 9．単位修得証明書 修得した単位については，本人の申請により単位修得証明書を交付する。 10．納付金 納付金は指定期日までに納入すること。 平成 28 年度の大学院科目等履修生納付金は次のとおりである。 申込手数料・・・10,000 円（本学卒業者及び継続者は免除する。） 大学院科目履修生 20,000 円（15,000 円） （1 単位につき） 大学院科目聴講生 10,000 円（10,000 円） 受講料 （注）①（ ）は本学卒業者 ②他に特別な経費が必要であると本大学院が判断した場合は，受講料とは別に徴収す ることがある ③一旦納入した納付金は，理由の如何にかかわらず返却しない 11．出願書類 1） 大学院科目等履修生志願書 2） 履歴書（所定用紙） 3） 最終学校卒業証明書 4） 最終学校成績証明書 5） 健康診断書（胸部Ｘ線撮影含む） 6） 写真二枚（3 ㎝×4 ㎝ 3 ヵ月以内の正面写真） 12．その他 大学院科目等履修生は，本学の諸規程を遵守するものとする。 個人情報の取扱い 今回ご提出いただきます大学院科目等履修生の各出願書類により取 得した個人情報につきましては，厳重に管理し，本学の大学院科目等 履修生に関する目的以外には一切使用いたしません。 № 大学院科目等履修生志願書 写 真 千葉工業大学学長 殿 最近３ヵ月以 内の正面写真 平成 年 月 氏名 日 印 このたび貴大学院において下記科目を受講いたしたくお願いいたします。 記 大学院科目履修生・大学院科目聴講生（希望するものに○印を付けること） 科 目 名 担 当 者 単位 開講学期 受講専攻 １ 曜日・時限 春学期 ・ 秋学期 ２ 春学期 ・ 秋学期 ３ 春学期 ・ 秋学期 ４ 春学期 ・ 秋学期 ５ 春学期 ・ 秋学期 ※以下の欄は記入しないこと 科 目 数 科目 単 位 数 単位￥ 受 講 料 ．－ 領収印 申 込 手 数 料 ￥ ．－ 領 収 印 履 本 歴 書 籍 〒 現 住 所 〒 ℡： （ ） 携帯： （ ） ふりがな 氏 名 勤 務 先 ℡ （ ） 生年月日 学 歴 Ｓ・Ｈ 年 月 日 高等学校入学 Ｓ・Ｈ 年 月 日 同 校 卒 業 Ｓ・Ｈ 年 月 日 入学 Ｓ・Ｈ 年 月 日 卒業 Ｓ・Ｈ 年 月 日 入学 Ｓ・Ｈ 年 月 日 卒業 Ｓ・Ｈ 年 月 日 Ｓ・Ｈ 年 月 日 Ｓ・Ｈ 年 月 日 Ｓ・Ｈ 年 月 日 Ｓ・Ｈ 年 月 日 職 歴 賞 罰 上記のとおり相違ありません 平成 年 月 日 氏 名 受 講 希 望 理 由 （詳細に記載すること） ㊞
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