個人・市外用

寄　附　申　出　書　（熊谷花火大会花火用）
熊谷市長　富　岡　清　宛
個人・市外用
平成　年　月　日
申出人　〒
住所
氏名
ご連絡方法（自宅・携帯）電話－　－
ファクシミリ－　－
電子メール
私は、熊谷市の下記の取組を応援するため、次のとおり寄附します。
円　寄附金額（必須）
※　花火の特典をご希望の方は、寄附金70,000円以上となります。
寄附目的（必須）
□「あっぱれ！熊谷流」の推進
□非核平和都市事業の推進
□国際交流事業の推進
□育英資金の貸付資金
□地域文化の振興
□社会福祉事業の推進
納付の希望方法（必須） □納付書による金融機関窓口での納付
□市役所窓口での現金納付
特典のご希望（必須） □希望する
□祭りの振興を図り魅力あるふるさとの活性化
□みどり豊かで快適なまちづくりの推進
□ラグビータウン熊谷の推進
□スポーツ熱中都市の推進
□熊谷市全体を応援
□その他の目的（　）
□郵便振替
□現金書留による納付
□希望しない
（寄附金　７０，０００円以上８０，０００円未満）
※　市外在住の個人の方
□７号玉　１発　＋　観覧席
のみ対象となります
（寄附金　８０，０００円以上１００，０００円未満）
□８号玉　１発　＋　観覧席
（寄附金　１００，０００円以上５００，０００円未満）
□１０号玉　１発　＋　観覧席
（寄附金　５００，０００円以上）
□スターマイン　＋　観覧席
ホームページでのお名前等 □公表してよい
の公表（必須）
□公表を希望しない
よろしければ、熊谷市に
対する応援メッセージをお
聞かせください。
※1　個人情報は、記念品、領収書の発送など寄附金に係る業務のため、関係事業者に提供いたします
が、当該業務以外には使用いたしません。
※2　熊谷市では、寄附を強要したり“振り込み”をお願いすることは一切ありません。
※3　寄附申出書を下記宛てに、郵送、ファクシミリ又は電子メールにてお送りください。その後の手続等
につきまして、担当からご連絡申し上げます。
◎送付先　〒360－8601　埼玉県熊谷市宮町二丁目４７番地１
熊谷市　企画課　ふるさと寄附金担当
電話　０４８－５２４－１１１１（内線５２８）
ファクシミリ　０４８－５２５－９２２２
電子メール　[email protected]

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