寄　附　申　出　書熊谷市長　富　岡　清　宛個人・市外用平成　年　月　日申出人　〒住所氏名ご連絡方法（自宅・携帯）電話－　－ファクシミリ－　－電子メール私は、熊谷市の下記の取組を応援するため、次のとおり寄附します。寄附金額（必須）円寄附目的（必須） □祭りの振興を図り魅力あるふるさとの活性化 □「あっぱれ！熊谷流」の推進 □非核平和都市事業の推進 □国際交流事業の推進 □育英資金の貸付資金 □地域文化の振興 □社会福祉事業の推進納付の希望方法（必須） □納付書による金融機関窓口での納付 □市役所窓口での現金納付特典のご希望（必須） □希望する □くまがや小麦のお菓子セット □飴と五家宝のセット □丸大豆仕込み醤油 □熊谷で採蜜された「はちみつ」 □みどり豊かで快適なまちづくりの推進 □ラグビータウン熊谷の推進 □スポーツ熱中都市の推進 □熊谷市全体を応援 □その他の目的（　） □郵便振替 □現金書留による納付 □希望しない □お祭り三点セット □大和芋（４㎏） □熊谷産「キヌヒカリ」（精米１０㎏） □とろろごはんセット（大和芋２㎏、キヌヒカリ精米５㎏） □熊谷産　栗のしぶかわ煮とブルーベリージャムのセット □熊谷銘菓五家寶セット ※　１万円以上の寄附 □軍配詰め合わせ □縁結びお土産セットをいただいた、市外在 □これがうわさのちーず大福詰め合わせ □ニャオざねの好物！熊谷うどんの月見セット住の個人の方のみ対 □中西ハムのバラエティーセット □熊谷唯一の蔵元のお酒セット象となります。 □中村牧場のセット □熊谷産原料で作ったお酒セット □あついぞ！熊谷セット □熊谷宿ビール１０本セット □冬季限定！熊谷野菜詰め合わせ □立正大学オリジナル日本酒 □AQUA Racooon（15万円以上の寄附から） □熊谷さくらマラソン大会出場権 □AQUA COTON（2万円以上の寄附から）　・ｽｶｰﾚｯﾄｵﾚﾝｼﾞ　・ﾁﾀﾝｺﾞｰﾙﾄﾞ　・ｺｰﾗﾙﾋﾟﾝｸホームページでのお名前等 □公表してよいの公表（必須） □公表を希望しないよろしければ、熊谷市に対する応援メッセージをお聞かせください。 ※「あついぞ！熊谷セット」にお申し込みの方は、Ｔシャツのサイズ（S・M・L・XL）をご記入ください。 ※1　個人情報は、記念品、領収書の発送など寄附金に係る業務のため、委託先の㈱まちづくり熊谷に提供いたしますが、当該業務以外には使用いたしません。 ※2　熊谷市では、寄附を強要したり“振り込み”をお願いすることは一切ありません。 ※3　寄附申出書を下記宛てに、郵送、ファクシミリ又は電子メールにてお送りください。その後の手続等につきまして、担当からご連絡申し上げます。 ◎送付先　〒360－8601　埼玉県熊谷市宮町二丁目４７番地１熊谷市　企画課　ふるさと寄附金担当電話　０４８－５２４－１１１１（内線５２８）ファクシミリ　０４８－５２５－９２２２電子メール　[email protected]