様式第５号 変 更 ・ 終 了 届 平成 弥彦村長 年 月 日 様 （届出者）住所 氏名 印 ◯ 下記のとおり変更したので届け出ます。 生年月日 ・ ・ 利用者氏名 （男・女） 電 話 － ・該当する番号を○で囲んでください。 変更事由 １ 対象要件非該当（転出・入所・同居） ２ 長期不在（ ３ 貸与を受けた者の死亡（死亡年月日： ４ 装置利用の辞退 ５ 住所の変更（変更後住所： ６ 緊急連絡先の変更（下記のとおり） ７ その他（ 年 月 日～ 年 月 年 日） 月 日） ） ） 住 所 氏 名 緊急連絡 住 所 先の変更 氏 名 住 所 氏 名 電話番号 電話番号 電話番号
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