（技術提案・施工計画除く）（PDF形式）

（様式１）
入札参加資格確認票
平成
小松島市長
年
月
日
殿
共同企業体の名称
代表構成員
住
所
商号又は名称
代表者
印
注）電子入札システムを使用して本票を提出する場合には，押印は不要とする。
１工事名
２工事箇所
小松島市葬斎場建設事業のうち葬斎場整備工事
小松島市田野町字赤石北６４番１外１２筆
現時点において,上記工事の入札公告及び入札後審査方式一般競争入札（総合評価落札方
式（標準型・建築・ＪＶ）
）の共通事項の「入札に参加する者に必要な資格」に定められた
事項のうち，次の全ての事項に該当し，入札参加資格を有していることを届け出ます。
なお，落札決定までの間において，届出内容に変更が生じた場合には，遅滞なくその旨
を届け出ることを誓約します。
① 地方自治法施行令第１６７条の４の規定に該当しない者であること。
② 入札公告日から開札日までの間に，小松島市建設業者等指名停止措置要綱に基づく
入札参加資格停止の措置の対象となっていない者であること。
③ 入札公告日から開札日までの間に，小松島市暴力団等排除措置要綱に基づき暴力団
関係者であるとの認定を受け、入札参加排除措置中の者でないこと。
④ 建設業法第２７条の２３第１項の規定による経営事項審査に係る総合評定値通知書
（入札参加資格審査申請書及び入札参加資格確認資料の提出日前１年７月以内の審査
基準日のうち直近のものに係るものに限る。
）の写しを提出できる者であること。
⑤ 会社更生法（平成１４年法律第１５４号）に基づく更生手続開始の申立て，民事再
生法（平成１１年法律第２２５号）に基づく再生手続開始の申立て又は破産法（平成
１６年法律第７５号）に基づく破産手続開始の申立てがなされていない者であること。
ただし，会社更生法に基づく更生手続又は民事再生法に基づく再生手続の開始申立て
による手続開始決定日以降に市の入札参加資格に係る再審査を受けており，更生計画
の認可が決定した者又は再生計画の認可の決定が確定した者については，当該申立て
がなされていない者とみなす。
⑥ 手形又は小切手の不渡り等により銀行取引が停止されていない者であること。
⑦ この工事に係る設計業務等の受託者又はこの受託者と資本面若しくは人事面におい
て密接な関連がある者でないこと。
⑧ この工事の入札に参加する者に必要な資格を有した技術者を専任で配置できる者で
あること。
⑨ この工事に関し，建設業法第３条第１項第２号の規定による特定建設業の許可を受
けている者であること。
（用紙 A4）
総合評価（標準型）加算点等算出資料申請書
共同企業体名：
代表構成員名：
配置予定技術者（１）
次の配置予定技術者について，この申請書の内容と事実に相違ないことを誓約し，申
請します。
１配置予定技術者
氏
名（
）雇用年月日 ☐昭和☐平成
保有資格（１）☐一級建築施工管理技士，
（２）☐その他（
）
監理技術者 ☐監理技術者資格者証を保有している。
☐監理技術者講習修了証を保有している。
資格取得年月日 ☐昭和 ☐平成年月日
年
月
日
注意事項
１：入札参加資格について，必要事項が全て確認できない場合には，無効とするので，該当する箇所☐をチェック☑し，
（
）には具体的に記述すること。
２：雇用年月日は，開札日以前３か月又は１年間の雇用期間の確認を行うので，必ず記述すること。
３：保有資格は，入札参加資格に必要となる資格の確認を行うので，
（２）その他の場合は，資格の種類を具体的に記述
すること。
４：監理技術者資格者証及び監理技術者講習修了証は，有効期間内，かつ，この建設工事に関するものに限る。
５：配置予定技術者は最大３名まで申請できるが，複数の申請がある場合は，最も評価の低い者で評価する。
なお，複数名の申請を行う場合には，この申請書をコピーし，配置予定技術者（２），配置予定技術者（３）として
提出すること。
２同種工事の施工経験（配点：１０点）
工事名（
）
工発注機関（１）☐国，
（２）☐地方公共団体，
（３）☐その他（
）
従事役職（１）☐監理技術者，（２）☐主任技術者，（３）☐現場代理人
請負代金額￥
CORINS 登録（１）☐有，
（２）☐無
受注形態（１）☐単体，
（２）☐共同企業体（出資比率：20％以上）
工
事
概
事要
等
注意事項
１：入札参加資格及び総合評価について，必要事項が全て確認できない場合には，無効及び評価対象としないので，該
当する箇所☐をチェック☑し，
（
）には具体的に記述すること。
２：工事概要等は，入札公告『入札に参加する者に必要な資格』の記載内容を確認の上，同種工事の確認できるように
具体的に記述すること。施工箇所が条件となる場合には，施工箇所も記述すること。
３：請負代金額は、竣工時の金額とするので、具体的に記述すること。
４：受注形態は，共同企業体の場合，出資比率 20％未満は評価しないので出資比率を確認の上チェック☑すること。
（用紙 A4）
総合評価（標準型）加算点等算出資料申請書
共同企業体名：
代表構成員名：
その他の構成員の配置予定技術者（入札参加資格確認）
次の配置予定技術者について，この申請書の内容と事実に相違ないことを誓約し，申請
します。
配置予定技術者（１）
氏
名（
）雇用年月日 ☐昭和☐平成
保有資格（１）☐一級建築施工管理技士，
（２）☐その他（
監理技術者 ☐監理技術者資格者証を保有している。
☐監理技術者講習修了証を保有している。
配置予定技術者（２）
氏
名（
）雇用年月日 ☐昭和☐平成
保有資格（１）☐一級建築施工管理技士，
（２）☐その他（
監理技術者 ☐監理技術者資格者証を保有している。
☐監理技術者講習修了証を保有している。
年
月
日
）
年
月
日
）
配置予定技術者（３）
氏
名（
）雇用年月日 ☐昭和☐平成
年
月
日
保有資格（１）☐一級建築施工管理技士，
（２）☐その他（
）
監理技術者 ☐監理技術者資格者証を保有している。
☐監理技術者講習修了証を保有している。
注意事項
１：このページは，その他の構成員に必要な入札参加資格（入札公告３の（4）の②）を確
認するためのものであり，入札参加資格について，必要事項が全て確認できない場合
には，無効とするので，該当する箇所☐をチェック☑し，（
）には具体的に記述す
ること。
２：雇用年月日は，開札日以前３か月の雇用期間の確認を行うので，必ず記述すること。
３：保有資格は，入札参加資格に必要となる資格の確認を行うので，(2)その他の場合は，
資格の種類を具体的に記述すること。
４：監理技術者資格者証及び監理技術者講習修了証は，有効期間内，かつ，この建設工事
に関するものに限る。
５：配置予定技術者は１構成員あたり最大３名まで申請できる。
総合評価（標準型）加算点等算出資料申請書
（用紙 A4）
共同企業体名：
代表構成員名：
企業の施工実績
企業の施工実績について，この申請書の内容と事実に相違ないことを誓約し，申請しま
す。
１同種工事の施工実績（配点：１５点）
工事名（
）
工発注機関（１）☐国，
（２）☐地方公共団体，
（３）☐その他（
）
請負代金額￥
CORINS 登録
（１）☐有，（２）☐無
受注形態（１）☐単体，（２）☐共同企業体（出資比率：20％以上）
工
事
概
事要
等
注意事項
１：入札参加資格及び総合評価について，必要事項が全て確認できない場合には，無効及
び評価対象としないので，該当する箇所☐をチェック☑し，
（
）には具体的に記述
すること。
２：工事概要等は，入札公告『３入札に参加する者に必要な資格』の記載内容を確認の上，
同種工事が確認できるように具体的に記述すること。施工箇所が条件となる場合には，
施工箇所も記述すること。
３：請負代金額は、竣工時の金額とするので、具体的に記述すること。
４：受注形態は，共同企業体の場合，出資比率 20％未満は評価しないので出資比率を確認
の上チェック☑すること。
総合評価（標準型）加算点等算出資料申請書
（用紙 A4）
共同企業体名：
代表構成員名：
企業の社会性
企業の社会性について，この申請書の内容と事実に相違ないことを誓約し，申請します。
１ＩＳＯの取得状況等（配点：５点）
取得の種類（１）☐ISO9001，（２）☐ISO14001，（３）☐エコアクション 21
取得の状況（１）☐認証・登録の有効期限内である。
（２）☐更新手続き中（更新審査終了済）
注意事項
１：必要事項が全て確認できない場合には，評価しないので，該当する箇所☐をチェック
☑すること。
２：取得の状況は，入札公告日の状況をチェック☑することとし，入札公告日に有効期限
切れの場合は，評価対象外とする。ただし，入札公告日に（２）更新手続き中（更新
審査終了済）であり，かつ，落札候補者の段階で更新手続きが完了している場合には
評価する。
２防災協定の締結の有無（配点：５点）
経営事項審査における「その他の審査項目(社会性等)」に規定される国，地
☐
方公共団体，特殊法人等との防災協定の締結に該当するもののうち，国，徳
島県，小松島市のいずれかと締結したもの。
注意事項
１：防災協定は入札公告日までに締結しているものに限る。
２：必要事項が全て確認できない場合には評価しないので，条件を確認した上で証明が可
能な場合にチェック☐すること。
３：防災協定そのものが事実上の請負契約や期間委託契約とみなされないものに限る。

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