クライミングジムＲｅｃ’代々木 会員登録書 記入日 年 フ リ ガ ナ 氏 名 所 男 ・ 女 生年月日 西暦 年 月 日 〒 職業 TEL E-mail 緊急連絡先 （ご本人以外） 日 会員No. 性別 フ リ ガ ナ 住 月 一般･学生[大 高 中 小（ ）年] お得な情報の配信は希望しますか？ □ いいえ 氏名 TEL 関係 当店を何でお知りになりましたか （複数回答可） □ ホームページで見た □ インターネットで見た □ 雑誌、本で見た □ 友人、知人の紹介 ご紹介者様のお名前（ ) □ その他（ ) クライミング歴 クライミングの頻度 年 □ 月に１～２回 か月 □ 今回が初めて □ 週に１～２回 □ それ以上 □ その他（ 回） ※太枠内は必須でご記入ください。 ※ご記入頂きました個人情報は厳重に保管・管理致します。また、当施設から電子メール、郵送物などの媒体による当 施設のサービスに関する推奨、告知をする場合がございますのでご了承下さい。 ※紛失した場合は再発行手数料として税抜500円かかります。 ※ご利用にあたって※ クライミングは危険の伴うスポーツです。また当施設でもお客様の安全確保を考慮致しますが、完全 に防ぎきれるものではございません。施設内の事故、トラブルにつきまして当社は一切責任を負わず、 お客様ご自身の管理でお願い致します。 誓 約 書 （株）東急レクリエーション 殿 平成 年 月 日 利用規約の内容を理解した上で施設を利用し、けが（後遺症や死亡も含む）等の事故、盗難やお客様同士のト ラブルは自己の責任に於いて処理することを誓約致します。 ※18歳以下の方は保護者のサインが必要です。 また、電話にて確認する場合がございます。 本人サイン 保護者サイン
© Copyright 2024 ExpyDoc
![FC朱雀体験申込書・保護者誓約書[PDF6.74KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/007391812_1-ccb0f62f645dcf4e41be0a0e534ca294-250x500.png)
