予防接種を受けた子ども

別記様式（第５条関係）
子ども予防接種費用助成金交付申請書
年
月
日
野々市市長宛
（申請者：口座名義人と同一）
住
所
氏
名
印
電話番号
（
）
予防接種費用の助成を受けたいので、野々市市子ども予防接種費用助成金交付要綱第５条第１
項の規定により、領収書を添えて申請します。なお、市長がこの事業に必要な住民登録の状況を
調査することに同意します。
予防接種を受けた日
時点における子ども
の住所
氏
〒
野々市市
－
名
（申請者と同じ場合は、
「申請者と同じ」と記入）
生年月日
フリガナ
予
防
接
種
を
受
け
た
子
ど
も
年
月
（
予防接種の種類
1.おたふくかぜ
2.ロタ
日
3.インフルエンザ
歳）
4.その他（
）
※個人番号
氏
生年月日
名
フリガナ
年
月
（
予防接種の種類
1.おたふくかぜ
2.ロタ
日
3.インフルエンザ
歳）
4.その他（
）
※個人番号
氏
生年月日
名
予防接種の種類
フリガナ
年
※個人番号
月
（
1.おたふくかぜ
2.ロタ
日
3.インフルエンザ
歳）
4.その他（
）
※欄は記入しないでください。
新規、変更の方のみ記入してください。
金融機関名
振
込
先
銀行
信用金庫
農協
本店
支店
口座
番
号
普通
口座名義人
フリガナ
（申請者と同一
名義に限る）
＜注意事項＞
１原則として、接種月の翌月の１日から１年以内に申請してください。
２申請の際は、次に掲げる事項を記載した領収書（領収印があるもの）を提出してください。
（１）医療機関名
（２）予防接種を受けた子どもの氏名
（３）予防接種日
（４）対象となる予防接種の種類
（５）対象となる予防接種に係る金額

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