（様式第１号） 高根沢町公共施設利用者登録（新規・変更・取消）申請書 申請日：平成 年 月 日 システムを利用するための利用者登録を下記のとおり申請します。 （太枠内のみ記入してください。変更の場合は、利用者登録番号と変更部分のみ記入してください。） 利用者登録番号： ←（新規登録の場合は記入不要です。） 主な利用目的 （フリガナ） 団 体 名 （フリガナ） 代 氏 名 住 所 表 〒 団 者 電話番号 （フリガナ） メールアドレス （フリガナ） 体 氏 連 名 〔 性別・生年月日 〕 〔 男 ・ 女 〕 〔 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日生〕 〒 住 所 絡 電話： 電話番号・ＦＡＸ番号 ＦＡＸ： 者 パスワード（数字４～１５桁） 郵便物等の送付先 （フリガナ） 代表者・連絡者 メールアドレス ※ 団体登録は 団体登録は、別紙( 別紙(様式第２ 様式第２号)の構成メンバー 構成メンバー表 メンバー表を添付してください 添付してください。 してください。 （フリガナ） 氏 名 住 所 〒 個 性別・生年月日 男 電話番号・ＦＡＸ番号 電話： 人 名 称 住 所 ・ 女 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日生 ＦＡＸ： 電話： 勤務先・学校名 〒 主な利用目的 パスワード（数字４～１５桁） （フリガナ） メールアドレス 利用（追加）希望施設名称 【注意】※団体・・各種スポーツ愛好会・趣味の会等、複数の人が集まり継続的に活動するグループ ※個人・・個人で余暇を利用して随時に施設を使用する方 ※免許証、パスポート、学生証等、本人確認ができるものを提示してください。 ※同一人、同一団体が重複登録することはできません。 町内： 名 町外： 減免 無・有（減団） 年齢 名 合計： 名 本人確認 免・パ・学・その他（ 一般・高以下・小以下・60 歳 抽選 一般・優先 ） 営利・非営利 学校体育館 可 ・ 否 (様式第２号) ※ 構成メンバー表 町外在住の方で町内に在勤又は在学されている方は、 「勤務先又は学校名」まで記載してください。 氏 名 住 勤務先又は学校名 年 〔 所 齢 所 在 地 〕 １ 表面記載に同じ 代表者 〔 〕 〔 〕 〔 〕 〔 〕 〔 〕 〔 〕 〔 〕 〔 〕 〔 〕 〔 〕 〔 〕 〔 〕 〔 〕 〔 〕 〔 〕 〔 〕 〔 〕 〔 〕 〔 〕 ２ 表面記載に同じ 連絡者 ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９
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