第１号様式（第７条関係） 屋外広告物（ 表示、設置、継続 ）許可申請書 年 月 日 厚 木 市 長 申請者 郵便番号 住 所 氏 名 印 電話番号 （法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名） 神奈川県屋外広告物条例第２条第１項の規定により、次のとおり申請します。 ︵太ワクの中だけ記入してください。 ︶ 1 表示（設置） 場 所 2 広 告 物 管 理 者 3 特定屋外 広告物安 全管理者 4 工事施工者 5 屋外広告 業の登録 6 広告物表示 (設置)期間 7 前回許可 （移動又は多数のものは、その範囲） 住 所 氏 名 電話番号 住 所 氏 名 電話番号 資 格 住 所 氏 名 電話番号 年 月 日 年 年 月 月 日から 日まで 年 月 日 第 収 受 年 月 日 8 種類、規模及び数量 第 − 9 工事完成 予 定 日 号 年 月 日 10 他の許可等 号 11 照明装置 12 点滅装置 有 無 有 無 手 数 料 欄 備考１ この申請書には、形状、寸法、構造及び色彩に関する仕様書、図面並びに付近の見 取図を添付してください。 ２ 3 の特定屋外広告物安全管理者の欄は、神奈川県屋外広告物条例施行規則第 10 条第 1 項で定める基準を超える広告物又は広告物を掲出する物件を表示し、又は設置する 場合に記入してください。 ３ 氏名を本人が自筆で記入したときは、押印を省略することができます。 系許可地域（ ） 第２号様式（第７条関係） 屋外広告物設置者等変更届 年 月 日 厚 木 市 長 届出者 郵便番号 住 所 氏 名 印 電話番号 （法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名） 屋外広告物の設置者（管理者、特定屋外広告物安全管理者）を変更したので、神奈川県屋外広告物条例 施行規則第７条第４項の規定により、次のとおり届け出ます。 許 可 年 月 日 年 月 日 広告物の表示内容 表 変 示、設置場所 更 年 月 日 住 所 設 （所在地） 置 電話番号 更 住 所 管 （所在地） 理 項 新 旧 新 旧 新 氏 名 （名称、代表者氏名） 旧 者 事 旧 新 氏 名 （名称、代表者氏名） 旧 者 変 新 電話番号 特 住 所 定 （所在地） 屋 名 外 氏 広 （名称、代表者氏名） 告 物 電話番号 安 全 管 資 格 理 者 新 旧 新 旧 新 旧 新 旧 新 旧 第 − 号 第３号様式（第７条関係） 屋外広告物設置者等住所、氏名等変更届 年 月 日 厚 木 市 長 届出者 郵便番号 住 所 氏 名 印 電話番号 （法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名） 屋外広告物の設置者（管理者、特定屋外広告物安全管理者）の住所（所在地） 、氏名（名称） 、資格を変更 したので、神奈川県屋外広告物条例施行規則第７条第５項の規定により、次のとおり届け出ます。 許 可 年 月 日 年 月 日 広告物の表示内容 表示、設置場所 変 更 年 月 日 新 変更事項 （住所、所在地、氏名、 名称、資格） 旧 第 − 号 第４号様式（第７条関係） 屋外広告物除却（滅失）届 年 月 日 厚 木 市 長 届出者 郵便番号 住 所 氏 名 印 電話番号 （法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名） 屋外広告物を除却（滅失）したので、神奈川県屋外広告物条例施行規則第７条第６項の規定により、次の とおり届け出ます。 許 可 年 月 日 年 月 日 広告物の表示内容 表 示 、 設 置 場 所 除却（滅失）年月日 除却（滅失）理由 ※除却後の状況写真を添付してください。 第 − 号 屋外広告物自主点検報告書 年 月 日 厚 木 市 長 申請者 郵便番号 住 所 氏 名 電話番号 （法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名） 下記の点検結果は、事実に相違ありません。 特定屋外広告物安全管理者 住 所 氏 名 電話番号 資 格 屋外広告物について、自主点検等を行ったので、次のとおり届け出ます。 対 象 物 件 広 告 物 等 の 種 類 許可の年月日及び番号 月 日 第 − 広告物等の所在地 点 自 主 点 検 に つ い て 年 点 検 実 検 施 内 者 住 所 氏 名 電話番号 容 不良箇所（該当するものに○） (1) 取付（支持）部分変更・腐食 有 少々有 無 (2) 主要部材の変形・腐食 有 少々有 無 (3) ボルト・ビスなどのさび 有 少々有 無 (4) 表示面の汚染・退色・はく離 有 少々有 無 (5) 表示面の破損 有 少々有 無 点検をした年月日 補 補修実施者 修 に つ 補修をした年月日 い て 補修の内容 年 月 日 年 月 日 住 所 氏 名 電話番号 左の説明 号 誓 約 書 私は、次の屋外広告物又は屋外広告物を掲出する物件について、神奈川県屋外広告物 条例第 13 条に規定する特定屋外広告物安全管理者を設置していないので、１年以内に 屋外広告物講習会を受講する等により、同管理者の資格者である「屋外広告物講習会 修了者等」を設置し、その旨の届出を行います。 対 象 広告物等の種類 物 件 広告物等の所在地 平成 厚木市長 住 所 氏 名 年 月 日 殿 印 電話番号 （法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）
© Copyright 2024 ExpyDoc
