受付印様式第１号（第３条関係）。一箇月毎に入院・入院外別に申請してください川越市こども医療費支給申請書 (養育医療に係るこども医療費申請用）平成申川越市長年月日様住所請申請者氏名者（電話 − ） 07 14 22 加保険者入番号医療保名称険記対受給者番号象とフリガナな入る氏名こど欄も生年月日平成年月 ※ 1 医 2 療合員・加入者の氏名領収明細書養育医療費育成医療費他法負担更生医療費療育医療費そ（注）上部申請書欄は､申請者が記入してください。領収書（領収書の添付及び医療機関の証明は不要です）診療科医保険診療一部負担金￥（ただし、入院時食事療養標準負担額を除く。） 24 療診療年月年月入院入院外日機 1 2 31 医療機関コード診療実日数 1 関保険診療記総点数点他法分点数結核予防法等 48 入点 55 入院時食事療養標準負担額￥（算定日数日）欄所在地年月日医療機関等名称氏名様印注 1 他法分点数欄には、公費分点数（結核予防法、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律等によるもの）がある場合に再掲でその点数を記入してください｡ 2 点数で記入できない場合は､金額で記入してください｡（この場合は､必ず円と記入してください｡） 3 総合病院の場合は､診療科ごとに記入してください｡（右上の診療科の欄に診療科名を記入してください｡） ※ 決定欄総医療費高額療養費 × ＝１０ ※ 欄は､記入しないでください｡附加給付額＋ No. 支給額＝円明 23 3 費 4 区 5 6 分 7 8 日世帯主・被保険者・組証の他