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中小企業退職金共済掛金内訳書　（特定退職金共済制度）
事業所名
共済契約者番
号
代表者氏名
※補助金交付
額
事業所合計
被共済者数
左記の共済契約者は、特定退職金共済契約に基づき、下記のとおり共済
掛金を納付したことを証明する。
名
平成　年　月　日
円
取扱い機関名
印
番
被共済者被共済者契約成立
氏
名番
号年月日
号
#REF!
１　月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
※印の欄は、記入しないでください。
２　月
３　月
４　月
５　月
６　月
７　月
８　月
９　月
１０月
１１月
１２月
掛　金
合　計
補助対象
月
数
※補助金額

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