健康保険組合予算編成基準の一部改正について

保発０１１６第１３号
平成２７年１月１６日
健康保険組合理事長
殿
厚生労働省保険局長
（公印省略）
健康保険組合予算編成基準の一部改正について
今般、健康保険組合予算編成基準(昭和35年11月４日保発第66号)の一部を
別紙のとおり改正することとしたので、これに基づき健全かつ円滑な事業運
営に努められたい。
なお、本通知は、平成27年度の健康保険組合に係る予算編成より適用する。
また、本通知により改正された健康保険組合予算編成基準(昭和35年11月４
日保発第66号)及び健康保険組合収入支出予算算出の基礎（例）を併せて送付
するので参考とされたい。
（別紙）
「健康保険組合予算編成基準（昭和35年11月４日保発第66号）」
新
健康保険組合予算編成基準
第１．一般事項
１ (略)
旧
健康保険組合予算編成基準
第１．一般事項
１収入支出予算は、法令の定めるところによるほか、この基準に
よって編成すること。なお、毎年度の予算編成に関して、特に
必要のある事項は、そのつど通知するものであること。
２収入支出予算は、各組合において事業計画を策定し、その計画
２ (略)
に基づいて作成するものとし、また、収入支出予算の計上にあた
っては、一般勘定、介護勘定に区分し、合理的な基礎にたって算
定すること。
なお、組合の事業に関するすべての収入金及び経費は、これを
予算に計上し、その収入は、確実かつ適正に確保し、経費は、そ
の目的を達成するための必要かつ最少の限度を超えて支出して
はならないものであること。
３ (略)
３収入及び支出は、会計年度所属区分（昭和35年４月19日保発第
31号通達による。）に従い、すべてこれを予算に計上すること。
なお、過年度に属する収入又は支出が見込まれる場合は、その
見込額を明らかにして、あわせてこれを予算に計上すること。
４収入支出予算の区分については、
「収入支出予算科目説明」
（別４収入支出予算の区分については、
「収入支出予算科目説明」
（別
添(１)）によること。
添(１)）によること。
なお、（款）財政運営安定資金については、「健康保険組合の
なお、（款）財政運営安定資金については、中期財政運営を導
中期財政運営の導入について」（平成４年12月２日付保文発第8
入する場合のみ計上すること。
04号）を踏まえ中期財政運営を導入する組合のみ計上すること。
５ (略)
５予算計上額は、1,000円単位とすること。
６特定保険料率は、平成27年度において保険者が納付すべき前期（新設）
高齢者納付金、後期高齢者支援金、日雇拠出金、退職者給付拠出
金及び老人保健拠出金の合算額（前期高齢者交付金がある場合に
は、これを控除した額）を、被保険者の標準報酬月額の総額及び
新
標準賞与額の総額の合算額の見込額で除して得た率を基準とし
て定めること。また、保険料免除者が存在する場合は、当該被保
険者の標準報酬月額の総額及び標準賞与額の合計額を除いて特
定保険料率を算出すること。
７ (略)
８
(略)
第２．収入の部
１ (略)
２
(略)
第３．支出の部
１ (略)
旧
６
予算の届出にあたっては、次の(１)の書類を添付すること。
ただし、中期財政運営を導入する場合は、(２)についても添付
すること。
( 1 )「収入支出予算概要表」（別添（２））
「前年度決算残金処分予定額内訳及び前年度末準備金保有率」
（別添（２）別表（１））
「本年度末準備金保有率」（別添（２）別表（１）－１）
「病院診療所収入支出見込表」（別添（２）別表（２））
「直営保養所収入支出見込表」（別添（２）別表（２）－１）
(２)「中期財政運営見通し」（別添（３））
７予算の成立後に生じた理由によって、すでに成立した予算を変
更しようとする場合についても、この基準に準拠して編成するこ
と。
第２．収入の部
１事務費の国庫負担金収入は、毎年度、別に通知する被保険者１
人当たりの金額によって計上すること。
２前年度繰越金の計上は、前年度決算残金について、準備金を健
康保険法施行令第46条第２項の規定によって積み立てる額以上
積み立ててなお剰余がある見込の場合には差し支えないもので
あること。
第３．支出の部
１事務費（事務所費及び組合会費）の計上は、事業の円滑な執行
が図れる適切な額とすること。
新
２
(略)
３
(略)
４
(略)
５
(略)
旧
２保険給付費は、特例退職被保険者以外の被保険者及び特例退職
被保険者の過去の実績等を踏まえ、実情に応じた算定方法により
算出すること。
３組合において不動産で保有している準備金は、減価償却し、償
却分の準備金額について毎年度必要な額を予算計上すること。
準備金である建物の減価償却
ア健康保険法第150条の規定による施設であって準備金を
建物で保有している場合においては、毎年度定額法により
減価償却をすること。
この場合における減価償却額の計算は次の算式により
算出し、これを毎年度の支出予算に計上して、準備金に繰
り入れるものとすること。
① 平成19年４月１日前に取得した建物
減価償却額＝（取得価格－残存価格）／耐用年数
残存価格＝取得価格の10％
② 平成19年４月１日以後に取得した建物
減価償却額＝取得価格／耐用年数
（耐用年数経過時点に１円まで償却）
イ前アにより減価償却をする場合における耐用年数は、
「減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和40年大蔵
省令第15号）」の定めるところによること。
ウ耐用年数の一部を経過した建物（中古建物）を取得し、
その将来の残存耐用年数が明らかでない場合には前イで
定める耐用年数から経過年数を控除した年数を当該建物
の耐用年数とみなし、償却額を計算するものとすること。
４組合において雇用する職員の退職金にあてるための退職積立
金は、毎年度においてその必要額を予算に計上し、計画的に積み
立てること。
５保健事業費は、組合の実情に応じた事業計画に基づく所要額を
新
６
(略)
７
(略)
旧
予算に計上すること。
６予備費は、突然の高額医療の発生等不測の事態に備えるため、
過去の実績に基づき必要な額を予算に計上すること。
７予算の執行段階である年度途中において、既定予算計上の根拠
となっている事業計画を著しく変更することにより、新規事業等
の経費が増加し、既定予算に著しく不足が生じる見込となる場合
においては、予算の変更を要するものとすること。
なお、事業計画の変更を伴わない場合においては、予算科目の
流用又は予備費の充当により、不足を補うことも差し支えないこ
と。
（別添）健康保険組合予算編成基準新旧対照表
新
旧
別添（１）
別添（１）
健康保険組合収入支出予算科目説明
（一般勘定）
収入の部
款
項
目
健康保険組合収入支出予算科目説明
目　の　説　明
（略）
（一般勘定）
収入の部
款
項
目
目　の　説　明
（略）
7 国庫補助金収入
7 国庫補助金収入
１　国庫補助金収入
１　国庫補助金収入
(削除）
(削除）
１給付費等臨時補
助金
保険給付費等の臨時国庫補助金
１高齢者医療支援
金等負担金助成
事業費
２被用者保険運営
円滑化推進事業
費
３特定健康診査・
保健指導補助金
高齢者医療運営円滑化等補助金のうち支援
金等負担助成事業分に係る受入金
２支援金等負担助
成金
高齢者医療運営円滑化等事業費助成金のう
ち支援金等負担助成事業分に係る受入金
高齢者医療運営円滑化等補助金のうち被用
者保険運営円滑化推進事業分に係る受入金
３被用者保険運営
円滑化推進事業
助成金
４特定健康診査・
保健指導補助金
高齢者医療運営円滑化等事業費助成金のう
ち被用者保険運営円滑化推進事業分に係る
受入金
特定健康診査・特定保健指導の実施に要す
る費用の国庫補助金（東京電力福島第一原
発の事故による避難者の自己負担免除に要
する費用の国庫補助を含む）
東京電力福島第一原発の事故による避難者
に対する一部負担金の減免に要する費用の
国庫補助金
４災害臨時特例補
助金
特定健康診査・特定保健指導の実施に要す
る費用の国庫補助金（東京電力福島第一原
発の事故による避難者の自己負担免除に要
する費用の国庫補助を含む）
東京電力福島第一原発の事故による避難者
に対する一部負担金の減免に要する費用の
国庫補助金
５災害臨時特例補
助金
５高齢者医療制度
円滑運営事業費
補助金
被扶養者の健診受診率向上に向けたオプ
ショナル健診事業及び糖尿病腎症重症化予
防事業の実施に要する費用の国庫補助金
６高齢者医療制度
円滑運営事業費
補助金
被扶養者の健診受診率向上に向けたオプ
ショナル健診事業及び糖尿病腎症重症化予
防事業の実施に要する費用の国庫補助金
６社会保障・税番
号制度システム
整備費補助金
社会保障・税番号制度にかかるシステム改
修等に要する費用の国庫補助金
７社会保障・税番
号制度システム
整備費補助金
社会保障・税番号制度にかかるシステム改
修等に要する費用の国庫補助金
新
旧
健康保険組合収入支出予算科目説明
（一般勘定）
支出の部
款
項
目
健康保険組合収入支出予算科目説明
目　の　説　明
（一般勘定）
支出の部
款
目
目　の　説　明
1 別途積立金繰入
将来予見し難い保険給付費等の不足に充て
るための別途積立金への繰入金
（略）
（略）
16 財政運営安定資金
16 財政運営安定資金
１別途積立金繰入
１別途積立金繰入
1 別途積立金繰入
（略）
項
中期財政運営を導入する組合における、将
来予見し難い保険給付費等の不足に充てる
ための別途積立金への繰入金
（略）
新
旧
健康保険組合収入支出予算科目説明
（　介護勘定）
収入の部
款
項
目
健康保険組合収入支出予算科目説明
目　の　説　明
（　介護勘定）
収入の部
款
項
健康保険組合収入支出予算科目説明
（　介護勘定）
支出の部
款
項
目
健康保険組合収入支出予算科目説明
目　の　説　明
（略）
備
（　介護勘定）
支出の部
款
項
目
目　の　説　明
（新設）
（新設）
（略）
(新設）
費
1. 予
備
（新設）
費
１.
（略）
目　の　説　明
（略）
（略）
6. 予
目
予
備
費法施行令第１８条及び規約（例）の規定によっ
て定める費途の不足に充てるための予備費
（略）
新
別添(2)
旧
別添(2)
平成　年度収入支出予算概要表（その１）
平成　年度収入支出予算概要表（その１）
略
略
新
旧
別添(2)
別添(2)
平成　年度収入支出予算概要表（その２）
平成　年度収入支出予算概要表（その２）
組
組
コ
コ
合
合
ド
ド
ー
ー
組
合
組
合
組
合
組
コー
ー合
ド
コ
ー
ド
コ
ド
中期
表示
組
合
名
組合記号番号
設立
年月日
健康保険組合
大正
昭和
平成
年
月
主たる
業態
日
保
庫
負
料
担
そ
金
収
千円
他
計
保
険
料
収
繰
越
金
繰準備金限度内部分繰入
準備金限度外部分繰入
準備金不動産保有分繰入
職
積
立
金
繰
入
別
途
積
立
金
繰
入
証
金
積
そ
金
繰
の
小
金
組厚
合
立
生
金
業
還
融
融
時
例
補
助
保
扶
養
費
定
特定保健指導一部負担金
転
換
雇
険
者
養
者
支
拠
保
援
出
健
指
拠
導
出
宣
伝
営
保
養
所
出
産
費
貸
付
の
入
営
金
病
前
期
高
齢
者
交
収
付
訪
雑利
子
施
収
設
不
用
利
財
産
用
等
売
払
入
連
料
出
産
助
費
貸
金
付
等
そ
金
追
回
加
代
収
金
収
入
の
財
他
護
他
勘
定
受
常
収
入
合
計
診
看
療
護
所
事
合
業
会
月
月
主たる
主たる
業
態
業態
日
日
融
融
時
助
政
運
営
康
特
例
補
助
介
費
所要財源率　/1000
常
支
出
合
計
（Ｂ）
(A)－(B)　千円
金
人
保
健
拠
出
金
小　計
所要財源率　/1000
金
特定保健指導事業費
保
健
事
業
費
金
計
保
健
指
導
宣
伝
費
疾
病
予
防
費
体
育
奨
励
費
在宅療養支援事業費
直
営
保
養
所
費
高額医療費貸付金
在宅療養支援資金貸付金
出
産
費
貸
そ
付
の
金
他
小　計
特
定
保
健
指
導
受
託
料
入
険
料
還
付
金
還保
付調整保険料還付金
金そ
の
他
入
営
入
病
金
訪
小　計
院
診
問
療
看
護
老
護
人
期
高
所
事
保
齢
健
収
業
施
者
収
設
交
収
付
子
収
設
用
利
財
産
売
出
産
費
補
助
貸
金
付
等
金
追
回
加
収
収
の
常
収
入
看
療
護
所
事
費
業
費
合
会
出
代
財
費
資
積積
立
金そ
政
運
金
立
金
の
他
営
安
定
資
金
雑
補助金等返還金支出
支
の
他
出そ
金
入
そ
他
介
の
護
勘
他
定
繰
備
入
費
他
勘
定
受
入
合
経
問
費
診
予
の
護
繕
院
連
小　計
介
費
財政調整事業拠出金
料
払
債
介護老人保健施設費
入
用
等
合
所要財源率　/1000
組
そ
特定保険料率に係る保険料（再掲）
出
金
料
入
そ
経常収入支出差引額
拠
援
特定健康診査事業費
高額医療費貸付金回収金
経
老
小　計
計
雇
支
託
雑利
他
換
受
前
費
転
退職者給付拠出金
財整交組合財政支援交付金
政事付高
額医療交付金
調業金
入
床
金
収在宅療養支援資金貸付金回収金
繰
所要財源率　/1000
査
不
定
者
診
施
の
者
養
康
金
備
険
計
付日
資
金
勘
扶
所要財源率　/1000
雑
補助金等返還金支出
支
出そ
の
他
護
保
被
健
病
費
費
定
等入
訪
養
特
他
資
時
者
療
被
特定健康診査相当法定健診受託料
立
定
臨
齢
後期高齢者支援金
特定保健指導一部負担金
の
安
害
者
計
金
補
者
養
他
他
付
所要財源率　/1000
険
扶
納前期高齢者納付金
計
臨
付
加
給
付
費
円
計
保
額
備　考
被保険者１人当たり額
千円
入
資
の
費
小
病
元
主
小
健業
費
金
合　（Ａ）
還
小
付
費
小　計
高齢者医療制度円滑運営事業費補助金
査
費
資
予
計
金
業
災
診収
入
合
経
問
介
の
介
院
そ
小　計
入
そ
費
繕
積積
立
金そ
収在宅療養支援資金貸付金回収金
補
債
財政調整事業拠出金
高額医療費貸付金回収金
出
合
所要財源率　/1000
介護老人保健施設費
小　計
年
入
小　計
財整交組合財政支援交付金
政事付高
額医療交付金
調業金
生
費
会
費
特事特定健康診査一部負担金
定
他
入
設
繰
所
合
付
収社会保障・税番号制度システム整備費補助金
金
入
施
金
務
務組
費
計
そ
金
高額医療費貸付金
険
料
還
付
金
還保
付調整保険料還付金
金そ
の
他
健
立
の
債
寄
国給
助
在宅療養支援資金貸付金
組
保
積
小
事
合
費
料
人
金
そ
金
組厚
在宅療養支援事業費
直
託
老
証
特定健康診査・保健指導補助金
受
護
保
庫支援金等負担助成金
補被用者保険運営円滑化推進事業助成金
導
収
入
費
指
収
繰
費
健
業
金
費
保
所
立
防
定
事
積
励
特
療
途
予
料
護
別
奨
託
診
所要財源率　/1000
病
受
看
入
育
査
院
繰
疾
診
問
金
所要財源率　/1000
康
等
立
金
健
病
積
金
定
訪
年
年
予算額
円事事
被
保法被
定
給高
険
付高
費
給
入
職
金
特
小　計
収
体
そ
特定健康診査相当法定健診受託料
料
準備金不動産売払分繰入
特定保健指導事業費
健
険
準備金不動産保有分繰入
小　計
保
他
計
保
入退
特定健康診査事業費
保
健
事
業
費
千円
入
の
小
整
科　目
被保険者１人当たり額
準備金限度外部分繰入
計
人
収
繰
越
金
繰準備金限度内部分繰入
療
退職者給付拠出金
金
そ
金
者
齢
被
老
料
担
調
計
金
負
者
被
付日
資
庫
者
額
床
険
国
養
所要財源率　/1000
特定健康診査一部負担金
介
所要財源率　/1000
保
険
後期高齢者支援金
特
査
大正
大正
昭和
昭和
平成
平成
支　出
予算額
扶
他
収社会保障・税番号制度システム整備費補助金
小
計
入
診
計
科　目
健
康
保
険
収
入
保
所要財源率　/1000
金高齢者医療制度円滑運営事業費補助金
康
付
加
給
付
費
円
納前期高齢者納付金
他
特
小
千円
入
補特定健康診査・保健指導補助金
健
設立
設立
年月日
年月日
大正
昭和
主
健康保険組合
年健康保険組合
月
た
日
健康保険組設
合
収　入
備　考
被保険者１人当たり額
小　計
資
の
臨
費
病
元
主
そ
害
費
会
費
小
計
債
寄
付
金
国高齢者医療支援金等負担金助成事業費
庫被用者保険運営円滑化推進事業費
助災
所
合
計
年
事
務
務組
費
付
準備金不動産売払分繰入
予算額
円事事
被
保法被
定
給高
険
付高
費
給
入
入退
科　目
被保険者１人当たり額
入
の
小
整
支　出
予算額
険
国
保
組
合
名
２．予　算
収　入
科　目
調
組
組
合
組合
合
名
記号
名
組合記号番号
組合記号番号
２．予　算
健
康
保
険
収
入
中期
中期
中期
表示
表示
合
計
計
合
（Ａ）
経
計
常
支
出
合
計
経常収入支出差引額
（Ｂ）
(A)－(B)　千円
特定保険料率に係る保険料（再掲）
３．保険給付費見込状況
３．保険給付費見込状況
法　定　給　付　費　見　込　状　況
被　保　険　者
種　別
金　額(千円)
種　別
被保険者１人当たり額
金　額(千円)
種　別
被保険者１人当たり額
金　額(千円)
被　保　険　者
被保険者１人当たり額
種　別
金　額(千円)
療養給付費
円家
族
療
養
費
円高齢者療養給付費
円一部負担還元金
一部負担金減免額
家
族
減
免
額
高齢者減免額
(再掲)東電福島第一原発減免額
(再掲)東電福島第一原発減免額
(再掲)東電福島第一原発減免額
入院時食事・生活
家族訪問看護療養費
療
第二家族療養費
養
費
訪問看護療養費
家
族
移
送
費
療
養
費
家
族
埋
葬
料
移
送
費
家族出産育児一時金
計
種　別
合算高額療養費付加金
一部負担金減免額
家
族
減
免
額
高齢者減免額
合算高額療養費付加金
その他の給付
(再掲)東電福島第一原発減免額
(再掲)東電福島第一原発減免額
(再掲)東電福島第一原発減免額
その他の給付
入院時食事・生活
家族訪問看護療養費
療
第二家族療養費
種　別
埋
療
費
出産育児一時金
金　額(千円)
養
費
訪問看護療養費
家
族
移
送
費
被保険者１人当たり額
療
養
費
家
族
埋
葬
料
円
移
送
費
家族出産育児一時金
計
金　額(千円)
種　別
円家族療養費付加金
傷病手当金
高額介護合算
その他の給付
埋
療
諸
費
養
費
出産手当金
計
計
計
計
計
円
被　扶　養　者
被保険者１人当たり額
高額療養費
葬
被保険者１人当たり額
計
高額療養費
種　別
出産育児一時金
出産手当金
計
金　額(千円)
円一部負担還元金
その他の給付
計
被　保　険　者
被保険者１人当たり額
円高齢者療養給付費
高額介護合算
養
金　額(千円)
費
傷病手当金
費
高　齢　者
種　別
被保険者１人当たり額
養
被　扶　養　者
被保険者１人当たり額
金　額(千円)
療
円
計
金　額(千円)
付　加　給　付　費　見　込　状　況
被　扶　養　者
種　別
被保険者１人当たり額
族
高額療養費
種　別
金　額(千円)
円家
円家族療養費付加金
諸
被　保　険　者
種　別
被保険者１人当たり額
療養給付費
高額療養費
葬
法　定　給　付　費　見　込　状　況
付　加　給　付　費　見　込　状　況
高　齢　者
被　扶　養　者
計
金　額(千円)
被保険者１人当たり額
円
新
別添(2)
旧
別添(2)
平成　年度収入支出予算概要表（その３）
平成　年度収入支出予算概要表（その３）
略
略
新
別添(2)
平成　年度収入支出予算概要表（特例退職被保険者分）　（その4）
略
旧
別添(2)
平成　年度収入支出予算概要表（特例退職被保険者分）　（その4）
略
新
旧
別添（２）
別添（２）
平成　年度収入支出予算概要表（介護保険分）（その５）
組
コ
ー
平成　年度収入支出予算概要表（介護保険分）（その５）
組
組
コ
合
ド
組
合
名
組合記号番号
健康保険組合
人
介
人
介護保険第２号被保
険者たる被扶養者数
険
人
定
者数
護
保
険
事
負
担
割
合
被
料
業
保
率
2月1日現在料率 3月1日現在料率
変更予定後の料率
（旧年度料率）
（新年度料率）
/1,000
主
険
者
計
人
/1,000
介護保険第２号
被保険者数
人
/1,000
介護保険第２号被保
険者たる被保険者数
人
人
/1,000
/1,000
/1,000
介護保険第２号被保
険者たる被扶養者数
/1,000
/1,000
/1,000
特
被保
年　月　日
実施 ( 予定 ) 年月日
年　月　日
特別介護保険料額2 月 1 日現在額3 月 1 日現在額
変更予定後の額
（旧年度額）
（新年度額）
人（介護保険料率相当）
特例退職被保険者数
任意継続被保険者数
（再　掲）
主
/1,000
/1,000
/1,000
者
/1,000
/1,000
/1,000
/1,000
/1,000
千円実施 ( 予定 ) 年月日
本年度末準備金
有
率
・
％保
年　月　日
平均標準報酬月額
円
総標準賞与額
（年間合計）
前年度末準備金
保
有
率
事
負
担
割
合
被
業
保
険
計
・
雑
収
入
目
保
険
事
負
担
割
合
被
料
業
保
険
率
2月1日現在料率 3月1日現在料率
変更予定後の料率
（旧年度料率）
（新年度料率）
主
/1,000
/1,000
/1,000
者
/1,000
/1,000
/1,000
/1,000
/1,000
/1,000
計
主
/1,000
/1,000
/1,000
者
/1,000
/1,000
/1,000
/1,000
/1,000
千円実施 ( 予定 ) 年月日
本年度末準備金
有
率
・
％保
年　月　日
円
総標準賞与額
（年間合計）
/1,000
護
年　月　日
実施 ( 予定 ) 年月日
年　月　日
特別介護保険料額2 月 1 日現在額3 月 1 日現在額
変更予定後の額
（旧年度額）
（新年度額）
人（介護保険料率相当）
平均標準報酬月額
年　月　日
前年度末準備金
保
有
率
予算額
支
介護保険第２号被保険者
たる被保険者等１人当た
り額
千円
円
科
目
予算額
介護納付金
収
出
介護保険第２号被保険者
たる被保険者等１人当た
り額
千円
備
考
科
事
負
担
割
合
被
業
保
険
計
・
/1,000
年　月　日
％
金
介護保険料
還
付
金
繰
入
金
積
繰
立
金
利子収入
一般勘定繰入
雑
目
予算額
雑
収
入
越
金
入
金
出
備
費
一般勘定受入
収入合計 (A)
支出合計 (B)
収入合計 (A)
４．前年度末財産保有見込状況
準
備
金
繰
越
金
準
預
千円
備
貯
金
金
額
等
前年度決算残金処分予定額
計
積
入
種
千円
介護納付金
千円
備
円
立
金
支
出
４．前年度末財産保有見込状況
金
準
備
金
繰
越
金
額
準
預
千円
備
貯
金
金
金
額
等
千円
前年度決算残金処分予定額
計
計
５．前年度末収入支出未済見込状況
前
年度
種
別
収入
所
未済
属
月
見込
５．前年度末収入支出未済見込状況
額 ①
金
前年度支出未済見込額 ②
額
種
別
千円
計
考
支出合計 (B)
別
計
介護保険第２号被保険者
たる被保険者等１人当た
り額
介護保険料
還
付
金
３．前年度決算残金処分予定額
金
出
予算額
雑
支
予
額
円
目
雑
雑
金
千円
科
一般勘定繰入
入
別
支
介護保険第２号被保険者
たる被保険者等１人当た
り額
利子収入
一般勘定受入
３．前年度決算残金処分予定額
入
介護保険収入
円
越
種
介
人
（再　掲）
％
入
介護保険収入
繰
健康保険組合
２．予　算
収
繰
険
定
者数
特例退職被保険者数
任意継続被保険者数
２．予　算
科
組
合
名
１．予算基礎数値等
介護保険第２号被保
険者たる被保険者数
保
合
合
ド
組合記号番号
１．予算基礎数値等
介護保険第２号
被保険者数
特
被
ー
所
属
月
金
額
千円
計
①
－
②
差
引
額
前
年度
種
別
千円
収入
所
未済
属
月
見込
額 ①
金
前年度支出未済見込額 ②
額
種
別
千円
計
所
属
月
金
額
千円
計
①
－
②
差
引
額
千円
新
別添(2)
平成　年度収入支出予算概要表（地域型健保組合分）　（その６）
略
旧
別添(2)
平成　年度収入支出予算概要表（地域型健保組合分）　（その６）
略
旧
予算概要表の「注」
新
予算概要表の「注」
記載要領
記載要領
〔別添(2)収入支出予算概要表（その１）、（その２）、（その３）〕〔別添(2)収入支出予算概要表（その１）、（その２）、（その３）〕
１．（略）
１．本表は、特段の指示がない限り特例退職被保険者及び任意継続
被保険者に係る数値を含めて記入すること。
２．（略）
２．地域型健康保険組合においては、主たる業態は、「地域型」と
記入すること。
３．予算基礎数値欄の平均標準報酬月額、総標準賞与額は、保険料３．予算基礎欄の平均標準報酬月額、総標準賞与額は、保険料免除
免除者分を除いて算出すること。
者分を除いて算出すること。
また、特例退職被保険者数、特例退職被保険者平均標準報酬月
また、特例退職被保険者数、特例退職被保険者平均標準報酬月
額は、特定健康保険組合において実情等を踏まえ算出した数値を
額は、特定健康保険組合において実情等を踏まえ算出した数値を
再掲すること。
再掲すること。
４．予算基礎数値欄の保険料免除者数、特例退職被保険者数及び任４．予算基礎数値欄の保険料免除者数及び任意継続被保険者数は、
意継続被保険者数は、被保険者数の再掲とすること。
被保険者数の再掲とすること。
５．（略）
５．予算基礎数値欄の保険料率のうち、３月１日現在料率（新年度
料率）は一般保険料率について記載すること。
また、２月１日現在料率（旧年度料率）及び変更予定後の料率
には、一般保険料率について記載し、特定保険料率（再掲）欄に
は、一般保険料率に含まれている特定保険料率について記載する
とともに、実施（予定）年月日欄に、それぞれ実施（予定）年月
日を記載すること。
６．特定保険料率は、当年度において保険者が納付すべき前期高齢
者納付金、後期高齢者支援金、日雇拠出金、退職者給付拠出金及
び老人保健拠出金の合算額（前期高齢者交付金がある場合には、
これを控除した額）を、被保険者の標準報酬月額の総額及び標準
賞与額の総額の合算額の見込額で除して得た率を記載すること。
新
また、保険料免除者が存在する場合は、当該被保険者の標準報酬
月額の総額及び標準賞与額の合計額を除いて算出すること。
７．（略）
８．（略）
９．（略）
10．（略）
旧
６．地域型健康保険組合において、合併前の健康保険組合を単位と
して、不均一の一般保険料率を設定している年度における予算基
礎数値欄の保険料率（一般保険料率についての記載欄のみ）は、
合併前の健康保険組合単位に一般保険料率に被保険者数を乗じ
て算出した率の合計数を、地域型健康保険組合の被保険者総数で
除して得た率を記載すること。
７．総加入者数、前期高齢者数、前期高齢者加入率及び前期高齢者
１人当たり給付費（前期高齢者の医療給付に要する費用の見込額
を前期高齢者数で除した額）は、編成する予算年度における前期
高齢者納付金（前期高齢者交付金）の算出に使用した数値（予
算年度の見込数値）を記入すること。
また、40 歳以上加入者数、40 歳以上被保険者数及び 40 歳以上
被扶養者数は、特定健康診査の受診対象者数（特定健康診査等実
施計画上の対象者数）を記載すること。
８．特例退職被保険者以外の被保険者の平均年齢は、小数点第３位
以下を四捨五入して、小数点第２位までを記載すること。特例退
職被保険者以外の被保険者の 12 月末被保険者１人当たりの被扶
養者数（扶養率）は、編成する予算年度の前年度の 12 月末実績
（見込）によるものとし、小数点第３位以下を四捨五入して、小
数点第２位までを記載すること。前期高齢者加入率は、小数点第
７位以下を四捨五入して、小数点第６位までを記載することと
し、下限割合（1.00％）を下回る場合は、下限割合を適用する前
の前期高齢者加入率（1.00％未満の数値）を記載すること。特例
退職被保険者加入率は、小数点第４位以下を四捨五入して、小数
点第３位までを記載すること。
９．前年度日雇関係保険料総延納付日数は、日雇拠出金の算出に使
用した数値を記入すること。
新
11．（略）
12．（略）
旧
10．変更予定後の料率欄には、４月１日以降において料率の変更を
予定している場合のみ記入すること。
11．法定給付費等に要する保険料率欄には、次の算式により千分比
で小数点第３位以下を切り上げて、小数点第２位までを記載する
こと。
この場合の組合員現物給付換算額は、別添(２)の別表(２)病院
診療所収入支出見込表の収入欄の組合員現物給付換算額を記載
すること。
法定給付費+組合員現物給付換算額+前期高齢者納付金+後期高齢者支援金+病床転換支援金+日雇拠出金+退職者給付拠出金+老人保健拠出金－前期高齢者交付金
被保険者数×平均標準報酬月額×12 月＋総標準賞与額（年間合計）
（記載例）
724,261 千円+18,539 千円+213,318 千円+135,126 千円+94,157 千円+9,620 千円+27,720 千円+60,202 千円-37,222 千円
4,980 人×278,160 円×12 月+1,744,400 千円
＝
67.82
1,000
なお、法定給付費に前年度分以前の未払額が含まれている場合
は、これを除き単年度の法定給付に要する保険料率を算出するこ
と。
また、保険料免除者が存在する場合は、被保険者数から保険料
免除者数を除いて単年度の法定給付に要する保険料率を算出す
ること。
新
13．（略）
旧
12．実質保険料率欄には、次の算式により千分比で小数点第３位以
下を切り上げて、小数点第２位までを記載すること。
経常支出合計-(経常収入合計-健康保険収入の保険料)
被保険者数×平均標準報酬月額×12 月＋総標準賞与額（年間合計）
14．（略）
15．（略）
16．（略）
なお、健康保険収入の保険料に前年度分以前の未収額が含まれ
ている場合は、それを除いて算出すること。
また、保険料免除者が存在する場合は、被保険者数から保険料
免除者数を除いて単年度の実質保険料率を算出すること。
13．前年度末準備金保有率欄には、別表（１）における「前年度末
法定準備金保有率」を、本年度末準備金保有率欄には、別表（１）
－１における「本年度末法定準備金保有率」を記載すること。
なお、合併した組合の準備金保有率について、保険給付費と納
付金等の平均年額の算出にあたっては、合併消滅した組合の保険
給付費等も踏まえて算出すること。
14．支出科目の財政運営安定資金欄は、中期財政運営を導入してい
る場合のみ記載すること。
15．保険給付費の療養給付費欄には、薬剤支給を含め、家族療養費
欄には家族薬剤支給を含めて算出すること。
また、借上保養所費、契約保養所費は、保健事業費のその他欄
に計上すること。
17. 保険給付費見込状況における一部負担金減免額、家族減免額、
高齢者減免額については、各々において東電福島第一原発減免
額（還付含む）を再掲すること。
18．（略）
16．備考欄の所要財源率については、該当する科目に計上する支出
額を総報酬額で除し、これを千分比で小数点第３位以下を切り上
げて、小数点第２位までを記載すること。
なお、所要財源率を算出するに当たっては、前年度以前分の未
払額が含まれる場合は該当する支出額からこれを除いた額、保険
新
19．（略）
20．（略）
21．（略）
22．（略）
旧
料免除者が存在する場合は被保険者数からこれを除いた数を用
いて算出した率とすること。
17．支出科目の積立金欄においては、準備金不動産償却分繰入、準
備金利子繰入、退職積立金繰入、任意積立金利子繰入及び保証金
積立金繰入を経常支出とし、その他は経常外支出とすること。
18．経常収入合計欄には、合計（収入総額）から調整保険料、繰越
金、繰入金（退職積立金繰入及び保証金積立金繰入を除く）、組
合債、寄付金、国庫補助金収入（特定健康診査・保健指導補助金
を除く）、財政調整事業交付金、雑収入のうち不用財産等売払代
及び補助金等追加収入並びに介護勘定受入を除いて算出した額を
記載すること。
経常支出合計欄には、合計（支出総額）から調整保険料還付金、
営繕費、財政調整事業拠出金、財政運営安定資金、積立金のうち
準備金不動産売払分繰入、雑支出のうち補助金等返還金支出、予
備費並びに介護勘定繰入を除いて算出した額を記載するこ
と。
なお、収入支出予算額に前年度以前分の未払額又は未収額が含
まれている場合は、それを除いて経常収入合計及び経常支出合計
を算出すること。
19．前年度以前分の未収額又は未払額が予算額に含まれているとき
は、それぞれの該当欄に括弧を附して再掲すること。
20．特定保険料率に係る保険料（再掲）欄には、次の算式により保
険料総額のうち、特定保険料率に係る保険料相当額を記載するこ
と。
健康保険収入の保険料×（特定保険料率／一般保険料率）
なお、健康保険料収入の保険料の予算額に前年度以前分の未収
金が含まれているときは、その額を除くこと。
新
23．（略）
24．（略）
25．（略）
(削除)
旧
21．前年度末組合債の償還見込状況、前年度末財産の保有見込状況
及び前年度末収入支出未済見込状況は、前年度分の出納閉鎖後の
見込状況を記載すること。
なお、前年度末組合債の償還見込状況の借入額及び償還額欄に
は、本年度の借入及び償還見込額は含めないこと。
22．本表の作成において各科目欄、各種別欄及び合計欄の金額につ
いては予算額を百円単位で四捨五入し、千円単位の金額をもって
記載すること。
なお、これがため各科目及び各種別の集計額が合計額と一致し
ない場合には、各科目及び各種別の金額を修正することにより、
これを合計欄の額に一致させること。
また、被保険者 1 人当たり額については、円未満を四捨五入の
うえ円単位で記載することとし、各科目及び各種別の集計額と合
計額を一致させる必要はないこと。
23．中期財政運営を実施している場合は、左上部の中期表示欄に、
中期財政運営を導入してからの経過年の数字を記載すること。
（記載例）
初年度
５年度目
中期
中期
１
５
表示
表示
24. 保険給付費見込状況における一部負担金減免額、家族減免額、
高齢者減免額については、各々において東電福島第一原発減免額
を再掲すること。
〔別添(2)収入支出予算概要表（特例退職被保険者分）（その４）〕〔別添(2)収入支出予算概要表（特例退職被保険者分）（その４）〕
１．（略）
１．本表は、特定健康保険組合についてのみ作成するものとし、特
例退職被保険者に係る数値を記入すること。
２． (略)
２．特例退職被保険者に係る法定給付費に要する保険料率は、千分
旧
比で小数点第３位以下を切り上げて、小数点第２位までを記載す
ること。
３．（略）
３．特例退職被保険者特定健康診査事業収入及び特例退職被保険
者特定保健指導事業収入は、収入支出予算概要表（その２）に
おける特定健康診査等事業収入のうち、特例退職被保険者につ
いて、特定健康診査、特定保健指導に区分したうえで、それぞれ
の数値を記入すること。
４．
（再掲）東電福島第一原発減免額欄には、
「一部負担金減免額」、
（再掲）東電福島第一原発減免額欄には、
「一部負担金減免額」、４．
「家族減免額」、「高齢者減免額」に係る東電福島第一原発減免
「家族減免額」、「高齢者減免額」に係る東電福島第一原発減免
額（還付含む）を再掲として計上すること。
額を再掲として計上すること。
５．その他の記載にあたっては、収入支出予算概要表（その１）、
５．（略）
（その２）、（その３）の記載要領に準じて行うこと。
６．本表は、収入支出予算概要表（その１）、（その２）、（その
６．（略）
３）に添付すること。
新
〔別添(2)収入支出予算概要表（介護保険分）（その５）〕
１．（略）
２. 予算基礎数値欄の介護保険第２号被保険者数は、介護納付金の
算出に使用した数値を記入すること。
３．予算基礎数値欄の介護保険第２号被保険者たる被保険者数及び
特定被保険者数は、予算編成における組合の実情等を踏まえ算出
した数値を記載すること。
なお、介護保険第２号被保険者たる被扶養者数は、承認健康保
険組合の特別介護保険料額について、介護保険第２号被保険者で
ある被扶養者の数に応じて定めた場合のみ記入すること。
４．予算基礎数値欄の特例退職被保険者数、任意継続被保険者数（再
掲）は、介護保険第２号被保険者たる被保険者及び特定被保険者
における特例退職被保険者数と任意継続被保険者数の合計を記
〔別添(2)収入支出予算概要表（介護保険分）（その５）〕
１．本表は、介護保険第２号被保険者たる被保険者に係る数値を記
入すること。
２．予算基礎欄の介護保険第２号被保険者数は、介護納付金の算出
に使用した数値を記入すること。
３．予算基礎欄の介護保険第２号被保険者たる被保険者数及び特定
被保険者数は、予算編成における組合の実情等を踏まえ算出した
数値を記載すること。
なお、介護保険第２号被保険者たる被扶養者数は、承認健康保
険組合の特別介護保険料額について、介護保険第２号被保険者で
ある被扶養者の数に応じて定めた場合のみ記入すること。
４．予算基礎欄の特例退職被保険者数、任意継続被保険者数（再掲）
は、特例退職被保険者数と任意継続被保険者数の合計を記載する
こと。
新
載すること。
５．予算基礎数値欄の平均標準報酬月額は、介護保険第２号被保険
者たる被保険者（特定被保険者を含み、保険料免除者を除く）の
予算編成における組合の実情等を踏まえ算出した数値を記載す
ること。
６．予算基礎数値欄の総標準賞与額（年間合計）は、介護保険第２
号被保険者たる被保険者（特定被保険者を含み、保険料免除者を
除く）にかかる標準賞与額の総額を記入すること。
７．（略）
８．（略）
９．（略）
10．（略）
11.
(略)
旧
５．予算基礎欄の平均標準報酬月額は、介護保険第２号被保険者た
る被保険者（特定被保険者を含む）の予算編成における組合の実
情等を踏まえ算出した数値を記載すること。
６．予算基礎欄の総標準賞与額（年間合計）は、介護保険第２号被
保険者たる被保険者（特定被保険者を含む）にかかる標準賞与額
の総額を記入すること。
７．前年度末準備金保有率欄には、別表(１)における「再掲介護
勘定における準備金保有率」を、本年度末準備金保有率欄には、
別表（１）－１における「再掲介護勘定における準備金保有率」
を記載すること。
なお、合併した組合の準備金保有率について、介護納付金の平
均年額の算出にあたっては、合併消滅した組合の介護納付金も踏
まえて算出すること。
８．特別介護保険料額の介護保険料率相当欄は、次の算式により千
分比で小数点第３位以下を切り捨てて、小数点第２位までを記載
すること。
特別介護保険料額の総額の見込額(予算額)
介護保険第 2 号被保険者たる被保険者の標準報酬月額及び標準賞与額の総額の見込額
９．その他の記載にあたっては、収入支出予算概要表（その１）、
（その２）、（その３）の記載要領に準じて行うこと。
10．予算欄の介護保険第２号被保険者たる被保険者等１人当たり額
は、特定被保険者を含んだ数値で算出し記載すること。
11．本表は、収入支出予算概要表（その１）、（その２）、（その
３）に添付すること。
〔別添(2)収入支出予算概要表（地域型健康保険組合分）（その６）〕〔別添(2)収入支出予算概要表（地域型健康保険組合分）（その６）〕
１．（略）
１．本表は、地域型健康保険組合において、不均一の一般保険料率
新
２．（略）
３．（略）
４．（略）
５．（略）
６．（略）
旧
を設定している年度において作成することとし、合併前の健康保
険組合に係る数値を記入すること。
２．本表は、合併前の健康保険組合を単位として作成することとし、
本表中の合併前の健康保険組合数と本表の枚数は一致すること。
３．一般保険料率欄は、調整保険料率を含まない率を記入すること。
４．特定健康診査事業収入及び特定保健指導事業収入は、収入支出
予算概要表（その２）における特定健康診査等事業収入のうち、
合併前の健康保険組合での予算額について、特定健康診査、特定
保健指導に区分したうえで、それぞれの数値を記入すること。
５．その他の記載にあたっては、収入支出予算概要表（その１）、
（その２）、（その３）の記載要領に準じて行うこと。
６．本表は、収入支出予算概要表（その１）、（その２）、（その
３）に添付すること。
新
旧
別添（２）
別添（２）
別表（１）前年度決算残金処分予定額内訳及び前年度末準備金保有率
別表（１）前年度決算残金処分予定額内訳及び前年度末準備金保有率
①前年度決算残金処分予定額内訳
①前年度決算残金処分予定額内訳
一般勘定
金額(b)
(割合)
千円
(
%)
金
千円
(
%)
金
千円
(
%)
財政調整事業繰越金
千円
(
%)
別
繰
備
途
積
立
越
(割合)
千円
－
千円
－
(
%)
( －
%)
(
%)
( －
%)
介護勘定
収入決算見込額
支出決算見込額
決算残金見込額
決
算
残
内金
訳処
分
予
定
)
)
金
準
千円
千円
千円
千円
千円
千円
金額(a)
(
金額(a)
(
決
算
残
内金
訳処
分
予
定
一般勘定
介護勘定
千円
千円
千円
収入決算見込額
支出決算見込額
決算残金見込額
(割合)
千円
(
%)
金
千円
(
%)
金
千円
(
%)
財政調整事業繰越金
千円
(
%)
別
繰
備
途
積
立
越
(割合)
金額(b)
金
準
千円
千円
千円
千円
－
千円
－
※　aは概要表（その３）「５．前年度決算残金処分予定額」における準備金等の額を転記すること。
bは概要表（その５）「３．前年度決算残金処分予定額」における準備金等の額を転記すること。
※　aは概要表（その３）「５．前年度決算残金処分予定額」における準備金等の額を転記すること。
bは概要表（その５）「３．前年度決算残金処分予定額」における準備金等の額を転記すること。
(注）内訳（決算残金処分予定）の金額の割合（％）は、百分比で小数点第1位を四捨五入して整数で記載すること。
(注）内訳（決算残金処分予定）の金額の割合（％）は、百分比で小数点第1位を四捨五入して整数で記載すること。
②前年度末準備金保有率
算
出
基
礎
f
千円
ｇ
千円
[納付金等]
前期高齢者納付金＋後期高齢者
支援金＋病床転換支援金＋日雇
拠出金＋退職者給付拠出金＋老
人保健拠出金－前期高齢者交付
金
算
出
基
礎
分
母
一般勘定
介護勘定
納付金等
保険給付費
（介護納付金）
平成
年度(前々々年度)
千円
千円
千円
平成
年度 (前々年度)
千円
千円
千円
平成
年度 (前年度)
千円
千円
千円
計
千円
千円
千円
平均年額(3か年平均) ｃ
千円ｄ
千円 e
千円
平成年度準備金保有額
(
前
年
度
)
f
千円
ｇ
※　fは概要表（その３）「６．前年度末財産保有見込状況」における準備金欄の計を転記すること。
gは概要表（その５）「４．前年度末財産保有見込状況」における準備金欄の計を転記すること。
前年度末法定準備金保有率
※　fは概要表（その３）「６．前年度末財産保有見込状況」における準備金欄の計を転記すること。
gは概要表（その５）「４．前年度末財産保有見込状況」における準備金欄の計を転記すること。
{(f+g) / [(c×2/12)＋((d+e)×1/12)]}×100
%
前年度末法定準備金保有率
{g / (e×１/12)}×100
%
再掲
介護勘定における準備金保有率
再掲
介護勘定における準備金保有率
{(f+g) / [(c×3/12)＋((d+e)×1/12)]}×100
%
{g / (e×１/12)}×100
%
(注）準備金保有率（％）は、百分比で小数点第3位以下を切り上げて、小数点第2位までを記載すること。
(注）準備金保有率（％）は、百分比で小数点第3位以下を切り上げて、小数点第2位までを記載すること。
別表（１）－１　本年度末準備金保有率
一般勘定
保険給付費
納付金等
別表（１）－１　本年度末準備金保有率
一般勘定
保険給付費
納付金等
算
出
基
礎
平成
年度(前々年度)
平成
年度
(前年度)
平成
年度
(本年度)
(
千円
千円
千円
千円
千円
千円
千円
m
千円
n
千円
o
千円
p
千円
)
h
f
k
平成年度準備金保有額（本年度）
一般勘定 (o
=
f － k
+
m)
介護勘定 (p
=
g － l
+
n)
本年度末法定準備金保有率
再掲
介護勘定における準備金保有率
算
出
基
礎
分
母
平成
年度(前々年度)
平成
年度
(前年度)
平成
年度
(本年度)
計
平均年額(3か年平均)
平成
年度準備金保有額
(
前
年
度
)
平成年度準備金額内(外)部分繰入
(
本
年
度
)
算
出分
基子積立計画における積立予定額
（予備費等から該当金額を記載）
礎
介護勘定
（介護納付金）
h
f
k
千円
千円
千円
千円
千円 i
千円
千円
千円
千円
千円
千円
千円 j
g
l
千円
千円
千円
千円
千円
千円
千円
m
千円
n
千円
o
千円
p
千円
)
算
出分
基子積立計画における積立予定額
（予備費等から該当金額を記載）
礎
千円
千円
千円
千円
千円 j
g
l
(
平成
年度準備金保有額
(
前
年
度
)
平成年度準備金額内(外)部分繰入
(
本
年
度
)
千円
千円
千円
千円
千円 i
千円
千円
)
)
計
平均年額(3か年平均)
介護勘定
（介護納付金）
(
(
分
母
千円
)
)
算
出分
基子
礎
(
(
平成年度準備金保有額
(
前
年
度
)
[保険給付費]
病院診療所費から病院診療所収
入を差し引いた額は含めない。
)
)
算
出分
基子
礎
%)
( －
%)
(
%)
( －
%)
②前年度末準備金保有率
一般勘定
介護勘定
保険給付費
納付金等
（介護納付金）
平成
年度(前々々年度)
千円
千円
千円
平成
年度 (前々年度)
千円
千円
千円
平成
年度 (前年度)
千円
千円
千円
計
千円
千円
千円
千円ｄ
千円 e
千円
平均年額(3か年平均) ｃ
(
(
分
母
(
{(o+p) / [(h×2/12)＋((i+j)×1/12)]}×100
{p / (j×１/12)}×100
(注）準備金保有率（％）は、百分比で小数点第3位以下を切り上げて、小数点第2位までを記載すること。
平成年度準備金保有額（本年度）
一般勘定 (o
=
f － k
+
m)
介護勘定 (p
=
g － l
+
n)
%
本年度末法定準備金保有率
%
再掲
介護勘定における準備金保有率
{(o+p) / [(h×3/12)＋((i+j)×1/12)]}×100
%
{p / (j×１/12)}×100
%
(注）準備金保有率（％）は、百分比で小数点第3位以下を切り上げて、小数点第2位までを記載すること。
[保険給付費]
病院診療所費から病院診療所収
入を差し引いた額は含めない。
[納付金等]
前期高齢者納付金＋後期高齢者
支援金＋病床転換支援金＋日雇
拠出金＋退職者給付拠出金＋老
人保健拠出金－前期高齢者交付
金
新
別添(2)
旧
別添(2)
病院診療所収入支出見込表
病院診療所収入支出見込表
略
略
新
別添(2)
旧
別添(2)
直営保養所収入支出見込表
直営保養所収入支出見込表
略
略
新
別添(３)
旧
別添(３)
中期財政運営見通し
中期財政運営見通し
略
略
新
別表（１）
旧
別添(３)
中期財政運営見通しの算出に当たっての基礎数（伸び率）
中期財政運営見通しの算出に当たっての基礎数（伸び率）
略
略
新
別表（２）
旧
別添(３)
資産保有を必要とする個別事情
資産保有を必要とする個別事情
略
略
新
旧
(参考）
（参考）
平成何年度　何々健康保険組合収入支出予算算出の基礎（例）
（一般勘定）
収入の部
平成何年度　何々健康保険組合収入支出予算算出の基礎（例）
（一般勘定）
収入の部
科目
款項目
前年度
決算見込額
(千円）
本年度
予算額
本年度予算算出の基礎
科目
款項目
(千円）
(千円）
（略）
本年度予算算出の基礎
(千円）
7 国庫補助金収入
１　国庫補助金収入
１　国庫補助金収入
（削除）
1.給付費等臨時補助金
1高齢者医療支援金等負担金
助成事業費
2.支援金等負担助成金
2.被用者保険運営円滑化推
進事業費
4.災害臨時特例補助金
本年度
予算額
（略）
7 国庫補助金収入
3.特定健康診査・保健指導補
助金
前年度
決算見込額
3.被用者保険運営円滑化推
進事業助成金
当該年度に交付されることが見込まれる
場合は、一応1,000円程度を計上しても
差し支えないこと
4.特定健康診査・保健指導補
助金
5.災害臨時特例補助金
5.高齢者医療制度円滑運営
事業費補助金
6.高齢者医療制度円滑運営
事業費補助金
6,社会保障・税番号制度シス
テム整備費補助金
7,社会保障・税番号制度シス
テム整備費補助金
当該年度に交付されることが確実に見込
まれる場合は、一応1,000円程度を計上
しても差し支えないこと
新
旧
(参考）
（参考）
平成何年度　何々健康保険組合収入支出予算算出の基礎（例）
（一般勘定）
支出の部
平成何年度　何々健康保険組合収入支出予算算出の基礎（例）
（一般勘定）
支出の部
科目
款項目
前年度
決算見込額
(千円）
本年度
予算額
本年度予算算出の基礎
(千円）
前年度
決算見込額
(千円）
（略）
本年度
予算額
本年度予算算出の基礎
(千円）
（略）
16 財政運営安定資金
16 財政運営安定資金
1,別置積立金繰入
1.別途積立金繰入
科目
款項目
1,別途積立金繰入
中期財政運営を導入する組合における、将来予見し難
い保険給付費等の不足に充てるための別途積立金へ
の繰入金。中期財政運営を導入する組合以外は計上
しないこと。
1,別途積立金繰入
将来予見し難い保険給付費等の不足に充てるための
別途積立金への繰入金
旧
新
(参考）
（参考）
平成何年度　何々健康保険組合収入支出予算算出の基礎（例）
平成何年度　何々健康保険組合収入支出予算算出の基礎（例）
（介護勘定）
収入の部
（介護勘定）
収入の部
科目
款項目
前年度
決算見込額
本年度
予算額
(千円）
科目
本年度予算算出の基礎
款項目
(千円）
前年度
決算見込額
本年度
予算額
(千円）
（略）
本年度予算算出の基礎
(千円）
（略）
新
旧
(参考）
（参考）
平成何年度　何々健康保険組合収入支出予算算出の基礎（例）
（介護勘定）
収入の部
平成何年度　何々健康保険組合収入支出予算算出の基礎（例）
（介護勘定）
収入の部
科目
款項目
前年度
決算見込額
(千円）
本年度
予算額
本年度予算算出の基礎
科目
款項目
(千円）
前年度
決算見込額
(千円）
（略）
本年度
予算額
本年度予算算出の基礎
(千円）
（略）
(新設）
6. 予備費
1,予備費
組合の実情に基づき適切な予算額を計上すること。
1,予備費
(新設）
（略）
（略）
健康保険組合予算編成基準
（昭和 35 年 11 月４日保発第 66 号、最終改正平成 27 年１月 16 日保発 0116 第 13 号）
第１．
一般事項
１収入支出予算は、法令の定めるところによるほか、この基準によって編成すること。なお、毎
年度の予算編成に関して、特に必要のある事項は、そのつど通知するものであること。
２
収入支出予算は、各組合において事業計画を策定し、その計画に基づいて作成するものとし、
また、収入支出予算の計上にあたっては、一般勘定、介護勘定に区分し、合理的な基礎にたって
算定すること。
なお、組合の事業に関するすべての収入金及び経費は、これを予算に計上し、その収入は、確
実かつ適正に確保し、経費は、その目的を達成するための必要かつ最少の限度を超えて支出して
はならないものであること。
３
収入及び支出は、会計年度所属区分（昭和 35 年４月 19 日保発第 31 号通達による。）に従い、
すべてこれを予算に計上すること。
なお、過年度に属する収入又は支出が見込まれる場合は、その見込額を明らかにして、あわせ
てこれを予算に計上すること。
４
収入支出予算の区分については、「収入支出予算科目説明」（別添(１)）によること。
なお、
（款）財政運営安定資金については、
「健康保険組合の中期財政運営の導入について」
（平
成４年 12 月２日付保文発第 804 号）を踏まえ中期財政運営を導入する組合のみ計上すること。
５
予算計上額は、1,000 円単位とすること。
６
特定保険料率は、平成 27 年度において保険者が納付すべき前期高齢者納付金、後期高齢者支
援金、日雇拠出金、退職者給付拠出金及び老人保健拠出金の合算額（前期高齢者交付金がある場
合には、これを控除した額）を、被保険者の標準報酬月額の総額及び標準賞与額の総額の合算額
の見込額で除して得た率を基準として定めること。また、保険料免除者が存在する場合は、当該
被保険者の標準報酬月額の総額及び標準賞与額の合計額を除いて特定保険料率を算出すること。
７
予算の届出にあたっては、次の(１)の書類を添付すること。
ただし、中期財政運営を導入する場合は、(２)についても添付すること。
(１)「収入支出予算概要表」（別添（２））
「前年度決算残金処分予定額内訳及び前年度末準備金保有率」（別添（２）別表（１））
「本年度末準備金保有率」（別添（２）別表（１）－１）
「病院診療所収入支出見込表」（別添（２）別表（２））
「直営保養所収入支出見込表」（別添（２）別表（２）－１）
(２)「中期財政運営見通し」（別添（３））
８予算の成立後に生じた理由によって、すでに成立した予算を変更しようとする場合についても、
この基準に準拠して編成すること。
第２．
収入の部
１事務費の国庫負担金収入は、毎年度、別に通知する被保険者１人当たりの金額によって計上す
ること。
２
前年度繰越金の計上は、前年度決算残金について、準備金を健康保険法施行令第 46 条第２項の
規定によって積み立てる額以上積み立ててなお剰余がある見込の場合には差し支えないものであ
ること。
第３．
支出の部
１
事務費（事務所費及び組合会費）の計上は、事業の円滑な執行が図れる適切な額とすること。
２
保険給付費は、特例退職被保険者以外の被保険者及び特例退職被保険者の過去の実績等を踏ま
え、実情に応じた算定方法により算出すること。
３
組合において不動産で保有している準備金は、減価償却し、償却分の準備金額について毎年度
必要な額を予算計上すること。
準備金である建物の減価償却
ア
健康保険法第 150 条の規定による施設であって準備金を建物で保有している場合におい
ては、毎年度定額法により減価償却をすること。
この場合における減価償却額の計算は次の算式により算出し、これを毎年度の支出予算に
計上して、準備金に繰り入れるものとすること。
① 平成 19 年４月１日前に取得した建物
減価償却額＝（取得価格－残存価格）／耐用年数
残存価格＝取得価格の 10％
② 平成 19 年４月１日以後に取得した建物
減価償却額＝取得価格／耐用年数
（耐用年数経過時点に１円まで償却）
イ
前アにより減価償却をする場合における耐用年数は、「減価償却資産の耐用年数等に関
する省令（昭和 40 年大蔵省令第 15 号）」の定めるところによること。
ウ
耐用年数の一部を経過した建物（中古建物）を取得し、その将来の残存耐用年数が明ら
かでない場合には前イで定める耐用年数から経過年数を控除した年数を当該建物の耐用年
数とみなし、償却額を計算するものとすること。
４
組合において雇用する職員の退職金にあてるための退職積立金は、毎年度においてその必要額
を予算に計上し、計画的に積み立てること。
５
保健事業費は、組合の実情に応じた事業計画に基づく所要額を予算に計上すること。
６
予備費は、突然の高額医療の発生等不測の事態に備えるため、過去の実績に基づき必要な額を
予算に計上すること。
７
予算の執行段階である年度途中において、既定予算計上の根拠となっている事業計画を著しく
変更することにより、新規事業等の経費が増加し、既定予算に著しく不足が生じる見込となる場
合においては、予算の変更を要するものとすること。
なお、事業計画の変更を伴わない場合においては、予算科目の流用又は予備費の充当により、
不足を補うことも差し支えないこと。
別添(1)
健康保険組合収入支出予算科目説明
（一般勘定）
収入の部
款
１. 健康保険収入
項
目の説明
目
１．保険料
１．一般保険料
健康保険法（以下「法」という）第155
条の規定に基づいて介護納付金の納付
に要する費用以外のために徴収する保
険料
２．国庫負担金収入
１．国庫負担金収入
法第151条の規定に基づく国庫負担の受
入金
３．徴収金
１．徴収金
法第109条第2項及び第58条の規定に基
づく徴収金
２．調整保険料収入
１．調整保険料
１．調整保険料
法附則第2条第3項の規定に基づいて徴
収する調整保険料
２．財政調整事業繰
越金
法附則第2条第3項の規定に基づいて徴
収する調整保険料のうち、前年度に収納
した調整保険料の繰越金
３．繰越金
１．前年度繰越金
１．前年度繰越金
前年度歳計剰余繰越金
１．準備金限度内
法施行令第46条第2項の規定に基づく積
部分繰入
立金限度内部分で保険給付費の不足に
４．繰入金
１．準備金繰入
充てるための繰入金
２．準備金限度外
法施行令第46条第2項の規定に基づく積
部分繰入
３．準備金不動産
立金限度外部分の繰入金
規約（例）に基づき準備金を不動産とし
保有分繰入
４．準備金不動産売
払分繰入
て保有するための繰入金
準備金として保有していた不動産を売
払した場合の繰入金
２．退職積立金繰入
１．退職積立金繰入
退職積立金からの役職員退職手当金支
給のための繰入金（出向者の退職金を負
担するための退職給与負担金支払のた
めの繰入を含む）
３．別途積立金繰入
１．別途積立金繰入
４．保証金積立金繰
入
別途積立金からの繰入金
１．保証金積立金繰入保証金積立金からの保証金（敷金）の返
還のための繰入金
５．組合債
１．組合債
１．厚生年金還元
厚生年金還元融資による組合債
融資
２．事業主融資
事業主融資による組合債
３．（何々）
（組合債の種類別に適宜「目」を設定す
るものとする）
６．寄付金
１．寄付金
１．何々寄付金
（寄付金の目的別に適宜「目」を設定す
るものとする）
７．国庫補助金収入
１．国庫補助金収入
１. 高齢者医療支援
高齢者医療運営円滑化等補助金のうち
金等負担金助成事支援金等負担助成事業分に係る受入金
業費
高齢者医療運営円滑化等補助金のうち
２.被用者保険運営円被用者保険運営円滑化推進事業分に係
滑化推進事業費
３.特定健康診査・
保健指導補助金
る受入金
特定健康診査・特定保健指導の実施に
要する費用の国庫補助金（東京電力福島
第一原発の事故による避難者の自己負
担免除に要する費用の国庫補助を含む）
４．災害臨時特例補助東京電力福島第一原発の事故による避
金
難者に対する一部負担金の減免に要す
る費用の国庫補助金
５．高齢者医療制度円被扶養者の健診受診率向上に向けたオ
滑運営事業費補助
プショナル健診事業及び糖尿病腎症重
金
症化予防事業の実施に要する費用の国
庫補助金
６．社会保障・税番号社会保障・税番号制度にかかるシステム
制度システム整備
改修等に要する費用の国庫補助金
費補助金
８．特定健康診査等
事業収入
１．特定健康診査等
事業収入
１．特定健康診査一
部負担金
法第150条第1項の規定による被保険者
等への特定健康診査の実施に関する一
部負担金
２．特定保健指導一
部負担金
法第150条第1項の規定による被保険者
等への特定保健指導の実施に関する一
部負担金
３．特定健康診査相当高齢者の医療の確保に関する法律（以下
法定健診受託料
「高齢者医療確保法」という）第21条第
2項の規定に基づき、特定健康診査に相
当する健康診断を労働安全衛生法等の
事業者等から受託したことによる受入
金
４．特定健康診査受託高齢者医療確保法第26条第1項の規定に
料
基づき、他の保険者から受託した特定健
康診査の実施に関する受入金
５．特定保健指導受託高齢者医療確保法第26条第1項の規定に
料
基づき、他の保険者から受託した特定保
健指導の実施に関する受入金
９．病院診療所収入
１．病院診療所収入
１．組合員診療収入
法第63条第3項第3号の医療機関として
の法第74条の規定による一部負担金及
び被扶養者に関する診療収入
２．員外診療収入
法第63条第3項第1号又は第2号の医療機
関としての診療収入及びその他員外診
療収入（法第74条の規定による一部負担
金を含む）
３．指定居宅ｻｰﾋﾞｽ
介護保険法第41条、第42条の規定による
等介護給付費収
指定居宅サービス、及び同法第53条、第
入
54条の規定による指定介護予防サービ
ス介護給付費収入
４．指定居宅ｻｰﾋﾞｽ等
利用料
５．雑入
指定居宅サービス、介護予防サービス利
用規程による利用料
病院診療所収入における診療収入、指定
居宅サービス等介護給付費収入及び指
定居宅サービス等利用料以外の諸収入
等
６．（何々）
その他の収入がある場合は適切な名称
を付し、適宜「目」を設けること
10．訪問看護事業収
入
１．訪問看護事業
収入
１．訪問看護療養費
収入
２．訪問看護ステー
ション利用料
法第88条及び法第111条の規定による訪
問看護療養費収入等
指定訪問看護及び指定老人訪問看護の
事業の人員及び運営に関する基準第13
条の規定による基本利用料等
３．指定居宅ｻｰﾋﾞｽ
介護保険法第41条、第42条の規定による
等介護給付費収
指定居宅サービス、及び同法第53条、第
入
54条の規定による指定介護予防サービ
ス介護給付費収入
４．指定居宅ｻｰﾋﾞｽ
等利用料
５．雑入
指定居宅サービス、介護予防サービス利
用規程による利用料
訪問看護療養費収入及び訪問看護ステ
ーション利用料、指定居宅サービス等介
護給付費収入及び指定居宅サービス等
利用料以外の諸収入等
６．（何々）
その他の収入がある場合は適切な名称
を付し、適宜「目」を設けること
11．介護老人保健施
設収入
１．介護老人保健施
設収入
１．指定居宅ｻｰﾋﾞｽ
介護保険法第41条、第42条の規定による
等介護給付費収
指定居宅サービス、及び同法第53条、第
入
54条の規定による指定介護予防サービ
ス介護給付費収入
２．指定施設ｻｰﾋﾞｽ
等介護給付費収
介護保険法第48条、第49条の規定による
施設介護サービス等介護給付費収入
入
３．指定居宅ｻｰﾋﾞｽ
指定居宅サービス、介護予防サービス、
等利用料
指定施設サービス等利用規程による利
用料
４．雑入
指定居宅サービス等介護給付費収入、指
定施設サービス等介護給付費収入、指定
居宅サービス等利用料以外の諸収入等
５．（何々）
その他の収入がある場合は適切な名称
を付し、適宜「目」を設けること
12.前期高齢者交付
金
１．前期高齢者交付金１．前期高齢者交付金高齢者医療確保法第32条の規定に基づ
く前期高齢者交付金
13.財政調整事業交
付金
１．財政調整事業交
付金
１．組合財政支援交
付金
法附則第2条第1項の規定に基づく交付
金のうち組合財政支援交付金
２．高額医療交付金
法附則第2条第1項の規定に基づく交付
金のうち高額医療交付金
14.雑収入
１．利子収入
１．準備金利子
準備金から生ずる利子及び配当金等
２．任意積立金利子
別途積立金、退職積立金等から生ずる利
子及び配当金等
３．支払余裕金利子
支払余裕金から生ずる利子及び配当金
等
２．施設利用料
１．保養所利用料
保養所利用規程による保養所利用料
２．体育館利用料
体育館利用規程による体育館利用料
３．保健会館利用料
保健会館利用規程による保健会館利用
料
４．健康増進施設利
用料
５．介護型ホーム利
用料
健康増進施設利用規程による健康増進
施設利用料
介護型有料老人ホーム利用規程による
介護型有料老人ホーム利用料又は利用
にかかる保証金
６．在宅療養支援事
業利用料
在宅療養支援事業利用規程による在宅
療養支援利用料
７．施設賃貸料
所有する土地建物の賃貸料収入
８．保健事業一部負
人間ドック、契約保養所、医薬品配布及
担金
び介護機器・用品支給等に関する一部負
担金
９．法定健診受託料
労働安全衛生法に基づく健診を事業主
から受託したことによる受入金（8.1.3
に属する収入を除く）
３．介護型ホーム入
居一時金
１．介護型ホーム入居介護型有料老人ホーム利用規程による
一時金
４．返納金
１．返納金
介護型有料老人ホーム入居一時金
過年度における保険給付金の過誤払に
関する返納金
５．貸付金回収金
１．貸付金回収金
結核病床建設費等のために貸付けた資
金の回収金
６．高額医療費貸付
金回収金
１．高額医療費貸付
金回収金
高額医療費貸付事業により貸付けた資
金の回収金
７．在宅療養支援資
金貸付金回収金
１．在宅療養支援資
金貸付金回収金
在宅療養支援資金貸付事業により貸付
けた資金の回収金
８．出産費貸付金回
収金
１．出産費貸付金回
収金
出産費貸付事業により貸付けた資金の
回収金
９．不用財産等売払
代
１．不用財産売払代
不用の財産（土地、建物等）の売払代（
準備金として保有している不動産の売
払代を除く）
２．不用物品売払代
不用の物品（耐用年数が１年以上かつ取
得価格が10万円以上の償却資産）の売払
代
10.雑入
１．延滞金収入
法第181条の規定に基づく徴収金
２．労働保険料収入
労働保険の保険料の徴収等に関する法
律に基づく労働保険料（以下「労働保険
料」という）の本人負担分収入
３．補助金等追加収
入
国庫補助金及び法附則第２条第１項の
規定に基づく交付金の過年度分の追加
収入や過年度拠出金が確定したことに
よる戻し金による収入
４．雑入
第三者行為による保険事故に対する求
償収入金等その他の雑入
15.介護勘定受入
１．介護勘定受入
何
１．介護勘定受入金
介護勘定からの受入金
々
何
々
何
々
必要に応じ上記以外の科目を設けるこ
とができるものとする
（一般勘定）
支出の部
款
１.事務所費
項
目
目の説明
１．俸給
１．役職員俸給
役職員（常勤嘱託及び休職者を含む）に
支給する本俸（出向者の給与を負担する
ための給与負担金を含む）
２．諸給
１．役職員諸手当
役職員に支給する諸手当（扶養手当、交
通手当、超過勤務手当、宿日直手当、管
理職手当、寒冷地手当、賞与、給与負担
金のうちこれら手当分を区分して負担
する額等）
２．非常勤職員手当
臨時に雇用する者に支給する給与（非常
勤嘱託に支給する給与を含む）
３．役員報酬補償
役員に支給する報酬補償（但し組合会出
席のため支給する分を除く）
４．退職手当
退職した役職員及びその遺族に支給す
る退職手当（退職給与負担金を含む）
５．旅費
職員出張旅費並びに役員の組合会出席
以外の出張旅費
３．需要費
１．備品費
事務用器具機械類その他の設備品で、耐
用年数が１年未満または取得価格が10
万円未満のもの（以下「少額資産」とい
う）及び図書（パンフレット類を除く）
等であって備品として台帳に登載する
必要があるものの代価
２．消耗品費
事務用消耗品、消耗器材の代価。役職員
のための新聞雑誌、パンフレット類の図
書の代価。その他、短時日に消耗しない
が、その性質が長期使用の適しないもの
及び器具機械として整理し難いものの
代価
３．印刷費
図書、文書、議案、図面、罫紙類、諸帳
簿、パンフレット等の用紙印刷代並びに
製本表装代
４．通信運搬費
郵便、電信、電話料（電信、電話架設料
、電話加入料等を含む）、諸物品の荷造
費及び運賃、近距離の乗船・乗車の回数
券
５．光熱及水料
電気、水道、ガス料及びその計器使用料
並びに木炭、各種燃料油及び冷暖房費
６．借料及損料
事務所、会場、器具、機械及び物品の使
用料、損料及び借上料
７．職員厚生費
役職員の福利厚生に要する経費（確定拠
出年金（企業型）の拠出金含む）
８．社会保険料
役職員の健康保険及び厚生年金保険の
事業主負担分保険料（厚生年金基金解散
時の特別掛金を含む）及び事業主負担分
調整保険料、労働保険料並びに児童手当
拠出金
９．損害保険料
各種損害保険に対する保険料
10. 雑役務費
倉庫料、証券保管料、洗濯料、速記料、
翻訳料、収入印紙代、ラジオ・テレビの
受信料、清掃汲取料、樹木手入料、ガラ
ス入替料、ペンキ塗替代等、及び少額資
産の修繕費、営繕費における備品の耐用
年数または価格の増加を伴わない修繕
費、派遣職員に係る費用
11.共同事務費
共同事務の実施に要する費用
１．会議費
理事会その他事業運営のための会議用、
４．雑費
式日用弁当茶菓代
２．一時借入金利子
法施行令第21条の規定による一時借入
金の利子
３．雑費
事務執行に要する雑費
１．議員報酬補償
議員の組合会出席及び検査の執行等に
２．組合会費
１．諸給
２．議員手当
３．議員旅費
より生ずる報酬補償
時間外又は休日（祝祭日）における組合
会出席等に対する手当（出張者であって
宿泊料及び日当がともに支払われる場
合を除く）
議員の組合会出席及び検査委員の検査
執行等のための旅費
２．需要費
１．備品費
組合会及び議員に関する1.3.1の代価
２．消耗品費
〃
1.3.2の代価
３．印刷費
〃
1.3.3の経費
４．通信運搬費
〃
1.3.4の経費
５．光熱及水料
〃
1.3.5の経費
６．借料及損料
〃
1.3.6の経費
７．雑役務費
〃
1.3.10の経費
３．雑費
１．雑費
組合会及び議員に関する雑費
１．療養給付費
法第74条第1項第1号に該当する被保険
３．保険給付費
１．法定給付費
者の法第63条第1項の規定による療養の
給付に要する費用(基金事務費等を含む)
２．一部負担金減免額法第75条の２の規定による一部負担金
の免除及び減額に要する費用
３．入院時食事・生活法第85条の規定による被保険者の入院
療養費
時の食事療養に要する費用及び法第85
条の２の規定による特定長期入院被保
険者の入院時の生活療養に要する費用
４．薬剤支給
保険薬局の調剤に係る被保険者の薬剤
費用（高額療養費の外来現物給付分（調
剤のみ）の費用及び基金事務費を含む）
５．訪問看護療養費
法第88条の規定により支給される訪問
看護療養費（基金事務費等を含む）
６．療養費
法第87条の規定により療養の給付に代
えて支給される被保険者の療養費（診察
費、薬剤費、柔道整復師施術料、按摩、
鍼灸、マッサージ等）
７．移送費
法第97条の規定により支給される移送
費
８．傷病手当金
法第99条第1項の規定による傷病手当金
９．埋葬諸費
法第100条の規定により支給される被保
険者の埋葬料
10.出産育児一時金
法第101条の規定により支給される被保
険者の出産育児一時金
11.出産手当金
法第102条の規定により支給される出産
手当金
12.家族療養費
法第110条第2項第1号イ及びロの規定に
より支給される家族療養費（第二家族療
養費を除き、基金事務費等を含む）
13.家族減免額
被扶養者の一部負担金相当額の免除及
び減額に要する費用
14.家族訪問看護療養法第111条の規定により支給される家族
費
15.家族薬剤支給
訪問看護療養費（基金事務費等を含む）
保険薬局の調剤にかかる家族（被扶養者
）の薬剤の費用（高額療養費の外来現物
給付分（調剤のみ）の費用及び基金事務
費を含む）
16.第二家族療養費
法第110条第7項により準用される法第8
7条第1項の規定により支給される家族
療養費
17.家族移送費
法第112条の規定により支給される家族
移送費
18.家族埋葬料
法第113条の規定により支給される家族
埋葬料
19.家族出産育児一時法第114条の規定により支給される家族
金
20.高額療養費
出産育児一時金
法第115条の規定により支給される高額
療養費（被保険者本人に係る高額療養費
（「本人高額療養費」という）、及び同一
月における被保険者及び被扶養者の支
払った一部負担金等の額を合算（同一月
内において同一人のレセプトを合算す
る場合を含む）することによる高額療養
費（「合算高額療養費」という）
、並びに
被扶養者に係る高額療養費（
「家族高額
療養費」という）をいう）
21.高額介護合算療養法第115条の２の規定により支給される
費
高額介護合算療養費
22.高齢者療養給付費法第74条第1項第2号及び第3号に該当す
る被保険者の法第63条第1項の規定によ
る療養の給付に要する費用並び法第85
条の規定による入院時の食事療養に要
する費用及び法第85条の2の規定による
特定長期入院被保険者の入院時の生活
療養に要する費用並び法第110条第2項
第1号ハ及びニの規定により支給される
家族療養費（入院時食事・生活療養費及
び基金事務費等を含み、第二家族療養費
を除く）
23.高齢者減免額
70才以上の被保険者及び被扶養者の一
部負担金相当額の免除及び減額に要す
る費用
２．付加給付費
１．一部負担還元金
健康保険法の一部を改正する法律（昭和
32年法律第42号）附則第7条の規定によ
る一部負担金の還元金
２．訪問看護療養費
付加金
法第88条又は法第111条の規定による訪
問看護療養費又は家族訪問看護療養費
に付加して支給される付加金
３．合算高額療養費
付加金
法第115条の規定により支給される高額
療養費のうち同一月における被保険者
もしくは、その被扶養者の支払った一部
負担金等の額を合算（同一月内において
同一人のレセプトを合算する場合を含
む）することによる高額療養費に付加し
て支給される付加金
４．家族療養費付加
金
５．傷病手当金付加
金
６．延長傷病手当金
付加金
法第110条の規定による家族療養費に付
加して支給される付加金
法第99条第1項の規定による傷病手当金
に付加して支給される付加金
法第99条第2項の規定による傷病手当金
支給期間終了後引き続き支給される付
加金
７．埋葬料付加金
法第100条又は法第113条の規定による
埋葬料又は家族埋葬料に付加して支給
される付加金
８．出産育児一時金
付加金
法第101条又は法第114条の規定による
出産育児一時金又は家族出産育児一時
金に付加して支給される付加金
９．出産手当金付加
金
法第102条の規定による出産手当金に付
加して支給される付加金
４．納付金
１．前期高齢者納付金
１．前期高齢者納付金高齢者医療確保法第36条の規定に基づ
く前期高齢者納付金等
２．後期高齢者支援金
１．後期高齢者支援金高齢者医療確保法第118条の規定に基づ
く後期高齢者支援金等
３．病床転換支援金
１．病床転換支援金
高齢者医療確保法附則第7条の規定に基
づく病床転換支援金等
４．日雇拠出金
１．日雇拠出金
法第173条に基づく拠出金
５．退職者給付拠出金
１．退職者給付拠出金国民健康保険法附則第10条に基づく拠
出金
６．老人保健拠出金
１．老人保健拠出金
老人保健法に基づく拠出金
５．保健事業費
１．保健事業費
１．特定健康診査事業法第150条第1項の規定による被保険者
費
等への特定健康診査に関する経費
２．特定保健指導事業法第150条第1項の規定による被保険者
費
３．保健指導宣伝費
等への特定保健指導に関する経費
保健に関する指導宣伝のための旅費、賃
金、備品、文具費、印刷製本費、通信運
搬費、消耗品及び会場借料等（第1目特
定健康診査事業費及び第2目特定保健指
導事業費に属する費用を除く）
４．疾病予防費
疾病予防のための同上経費（第1目特定
健康診査事業費及び第2目特定保健指導
事業費に属する費用を除く）
５．体育奨励費
体育奨励のための同上経費
６．在宅療養支援
介護機器・用品の購入費及び購入補助費
事業費
並びに在宅介護サービス、在宅入浴サー
ビス、ショートステイ、デイサービス等
の事業実施に要する経費、委託費及び補
助費
７．直営保養所費
直営保養所の運営維持に要する職員俸
給（第１款事務所費の場合に準ずる。以
下同じ）、諸給、旅費、需要費（賄費を
含む）、雑支出等の経常経費（営繕費に
属する経費を除く）
８．借上保養所費
保養所として施設を借り上げるための
経費
９．契約保養所費
契約保養所利用に伴う利用料補助金及
び連絡経費
10．体育館費
体育館の運営維持に要する職員俸給（第
１款事務所費の場合に準ずる。以下同じ
）、諸給、旅費、需要費、雑支出等の経
常経費（営繕費に属する経費を除く）
11.保健会館費
保健会館の運営維持に要する同上経費
12.健康増進施設費
健康増進施設の運営維持に要する同上
経費及び利用料補助金
13.介護型ホーム費
介護型有料老人ホームの運営維持に要
する同上経費及び利用料補助金
14.巡回診療車費
巡回診療車の維持運用のための職員俸
給、諸給、修理代及びガソリン代等の経
常経費
15.共同事業費
（
何
々
共同事業の実施に要する費用
）
（事業の種類別に「目」を設定し、それ
ぞれ適切な施設の名称を冠すること）
（直営保養所費、体育館費、保健会館費
等についてはそれぞれの事業の実態か
らみてさらに科目の細分を行う必要が
ある場合は、これらを「項」とし、適当
な目を設定しても差し支えないこと）
２．高額医療費貸付
金
１．高額医療費貸付
高額医療費貸付事業による貸付金
金
３．在宅療養支援資
金貸付金
１．在宅療養支援資
金貸付金
在宅療養支援資金貸付事業による貸付
金
４．出産費貸付金
１．出産費貸付金
出産費貸付事業による貸付金
１．元金償還費
組合債元金の償還金
１．利子
組合債利子の支払
１．保険料還付金
被保険者の資格喪失等に伴う保険料（調
６．組合債費
１．元金償還費
２．利子
７．還付金
１．保険料還付金
整保険料を除く）の還付金
２．調整保険料還付金
１．調整保険料還付金被保険者の資格喪失等に伴う調整保険
料の還付金
３．介護型ホーム入居
一時金返還金
１．介護型ホーム入
居一時金返還金
８．営繕費
介護型有料老人ホーム退所等に伴う入
居一時金の返還
組合財産となる財産の取得又は増加と
なる経費
１．事務所営繕費
１．不動産購入費
事務所の用に供する土地及び建物並び
にこれらに付随する権利などの購入費
２．備品費
事務所においてその用に供する耐用年
数が１年以上かつ取得価格が１０万円
以上の備品（以下「償却資産」という）
の購入費
３．請負費
事務所の新営、増改築及び耐用年数また
は価格の増加を伴う修理等のための工
事費、償却資産の耐用年数または価格の
増加を伴う修繕費
４．設計監督費
上記のための設計及び監督費
５．雑費
調査費、不動産鑑定料その他の雑費
１．不動産購入費
病院、診療所の用に供する土地及び建物
２．病院診療所営繕
費
の購入費
２．医療器具機械購
入費
病院、診療所においてその用に供する償
却資産の購入費
３．備品費
病院、診療所においてその用に供する償
却資産の購入費
４．請負費
病院、診療所の新営、増改築及び耐用年
数または価格の増加を伴う修理等のた
めの工事費、償却資産の耐用年数または
価格の増加を伴う修繕費
５．設計監督費
上記のための設計及び監督費
６．雑費
調査費、不動産鑑定料その他の雑費
保養所に係る同上経費
３．保養所営繕費
（
何
々
）
(同上。なお施設の種類別に｢目｣を設定
し、それぞれ適切な名称を冠すること)
４．何々営繕費
（
何
々
）
組合直営病院診療所の運営維持に要す
９．病院診療所費
る費用
１．俸給
１．職員俸給
病院業務に従事する常勤職員（常勤嘱託
及び休職者を含む）に支給する本俸
２．諸給
１．職員諸手当
同上職員に支給する諸手当（種目は、1
.2.1に同じ）
２．非常勤職員手当
臨時に雇用する者の給与（非常勤嘱託に
支給する給与を含む）
３．退職手当
退職した職員及び遺族に支給する退職
４．旅費
出張旅費
１．備品費
1.3.1の例に準ずる
手当
３．需要費
２．消耗品費
1.3.2
〃
３．印刷費
1.3.3
〃
４．通信運搬費
1.3.4
〃
５．光熱及水料
1.3.5
〃
６．借料及損料
1.3.6
〃
７．職員厚生費
1.3.7
〃
８．社会保険料
1.3.8
〃
９．損害保険料
病院診療所の施設に対する損害保険の
保険料
10.被服費
職員の職務上着用する被服の費用
11.雑役務費
1.3.10の例に準ずる
１．薬剤及治療材料
薬剤及び治療材料費
４．材料費
費
２．患者給食費
（
何
々）
病院給食に要する費用
（検査費又は検査委託費等の支出があ
る場合は適切な名称を付し、随時「目」
を設けること）
５．職員給食費
１．職員給食費
職員の給食に要する費用
１．研究費
研究のための物品、資料及び図書購入等
６．研究費
の費用
７．雑費
１．会議費
病院、診療所運営のための1.4.1の経費
２．雑費
その他の雑費
１．委託病床費
委託病床の管理維持費（必要に応じ事務
８．委託病床費
所費に準じて細分した「目」としても差
し支えないこと）
直営訪問看護ステーションの運営維持
10.訪問看護事業費
に要する費用
１．俸給
１．職員俸給
訪問看護業務に従事する常勤職員（常勤
嘱託及び休職者を含む）に支給する本俸
２．諸給
１．職員諸手当
同上職員に支給する諸手当（種目は1.2
.1に同じ）
２．非常勤職員手当
臨時に雇用する者の給与（非常勤嘱託に
支給する給与を含む）
３．退職手当
退職した職員及び遺族に支給する退職
手当
４．旅費
出張旅費
１．備品費
1.3.1の例に準ずる
２．消耗品費
1.3.2
〃
３．印刷費
1.3.3
〃
３．需要費
４．通信運搬費
1.3.4
〃
５．光熱及水料
1.3.5
〃
６．借料及損料
1.3.6
〃
７．職員厚生費
1.3.7
〃
８．社会保険料
1.3.8
〃
９．損害保険料
訪問看護ステーションに対する損害保
10.被服費
9.3.10の例に準ずる
11.雑役務費
1.3.10
１．衛生材料費
9.4.1の例に準ずる
険料
〃
４．材料費
（
何
々
）
その他の支出がある場合は適切な名称
を付し、適宜「目」を設けること
５．職員給食費
１．職員給食費
9.5.1の例に準ずる
１．研究費
9.6.1の例に準ずる
１．会議費
訪問看護ステーション運営のための1.4
６．研究費
７．雑費
.1の経費
２．雑費
その他の雑費
直営介護老人保健施設の運営維持に要
11.介護老人保健施
する費用
設費
１．俸給
１．職員俸給
介護老人保健施設業務に従事する常勤
職員（常勤嘱託及び休職者を含む）に支
給する本俸
２．諸給
１．職員諸手当
同上職員に支給する諸手当（種目は1.2
.1に同じ）
２．非常勤職員手当
臨時に雇用する者の給与（非常勤嘱託に
３．退職手当
支給する給与を含む）
退職した職員及び遺族に支給する退職
手当
４．旅費
出張旅費
１．備品費
1.3.1の例に準ずる
２．消耗品費
1.3.2
〃
３．印刷費
1.3.3
〃
４．通信運搬費
1.3.4
〃
５．光熱及水料
1.3.5
〃
６．借料及損料
1.3.6
〃
７．職員厚生費
1.3.7
〃
８．社会保険料
1.3.8
〃
９．損害保険料
介護老人保健施設に対する損害保険の
３．需要費
保険料
10.被服費
9.3.10の例に準ずる
11.雑役務費
1.3.10
１．薬剤及治療材料
9.4.1の例に準ずる
〃
４．材料費
費
２．入所者給食費
（
何
々
入所者給食に要する費用
）
（検査費又は検査委託費等の支出があ
る場合は適切な名称を付し、適宜「目」
を設けること）
５．職員給食費
１．職員給食費
9.5.1の例に準ずる
１．研究費
9.6.1の例に準ずる
１．会議費
介護老人保健施設運営のための1.4.1の
６．研究費
７．雑費
経費
２．雑費
その他の雑費
１．財政調整事業拠
法附則第２条第２項の規定に基づく拠
12.財政調整事業拠
出金
１．財政調整事業拠
出金
出金
２．財政調整事業拠
出金繰越金
出金
法附則第2条第3項の規定に基づいて徴
収する調整保険料のうち、前年度に収納
した調整保険料の繰越金
13.連合会費
１．連合会費
１．連合会費
健康保険組合連合会に納付する会費及
び出資金等（第17款第1項に「目」を設
定し、計上しても差し支えないこと）
14.出資金
１．高額医療費貸付
事業出資金
１．高額医療費貸付
組合間の共同事業として実施する高額
事業出資金
医療費に係る貸付事業に対する出資金
１．出産費貸付事業
組合間の共同事業として実施する出産
２．出産費貸付事業
出資金
出資金
費に係る貸付事業に対する出資金
15.積立金
１．積立金繰入
１．準備金不動産償
却分繰入
２．準備金不動産売
払分繰入
準備金として保有している不動産の償
却分の準備金元金への繰入金
準備金として保有している不動産の売
却分を準備金に繰り入れるための繰入
金
３．準備金利子繰入
準備金から生じた利子等の相当額を準
備金へ繰入れようとする場合の繰入金
４．退職積立金繰入
役職員のための退職積立金への繰入金
（退職給与負担金に対応する繰入を含
む）
５．任意積立金利子
繰入
準備金以外の各種積立金から生じた利
子等の相当額をこれら積立金へ繰入れ
ようとする場合の繰入金
６．保証金積立金繰
入
施設等を賃貸した際に借主から預かっ
た保証金（敷金）を保証金積立金へ繰り
入れようとする場合の繰入金
16.財政運営安定資
金
１．別途積立金繰入
１．別途積立金繰入
中期財政運営を導入する組合における、
将来の予見し難い保険給付費等の不足
に充てるための別途積立金への繰入金
17.雑支出
１．雑支出
１．延滞金支出
診療報酬の未払いにかかる延滞金
２．補助金等返還金
国庫補助金及び法附則第２条第１項の
支出
規定に基づく交付金の過年度分精算に
より返還する場合の支出
３．雑費
各科目に属しない組合運営上必要な雑
費
18.予備費
１．予備費
１．予備費
法施行令第18条及び規約（例）の規定に
よって定める費途の不足に充てるため
の予備費
19.介護勘定繰入
１．介護勘定繰入
１．介護勘定繰入金
何
介護勘定への繰入金
々
何
々
何
々
必要に応じ上記以外の科目を設けるこ
とができるものであること
（介護勘定）
収入の部
款
１.介護保険収入
項
目
目の説明
１．介護保険料
１．介護保険料
健康保険法（以下「法」という）第155
条の規定に基づいて介護納付金の納付
に要する費用のために徴収する保険料
２．繰越金
１．前年度繰越金
１．前年度繰越金
前年度歳計剰余繰越金
１．準備金繰入
法施行令第20条第2項の規定に基づく積
３．繰入金
１．準備金繰入
立金で介護納付金の支払において不足
が生じた場合に充てるための繰入金
４．雑収入
１．利子収入
１．準備金利子
準備金から生ずる利子及び配当金等
１．延滞金収入
法第181条の規定に基づく徴収金
１．一般勘定受入金
一般勘定からの受入金
２．雑入
５．一般勘定受入
１．一般勘定受入
何
々
何
々
何
々
必要に応じ上記以外の科目を設けるこ
とができるものであること
（介護勘定）
支出の部
項
款
１.介護納付金
目
目の説明
１．介護納付金
１．介護納付金
介護保険法第150条の規定に基づく納付
金
２．還付金
１．介護保険料還付
金
１．介護保険料還付
金
介護保険第２号被保険者たる被保険者
（特定被保険者を含む）の資格喪失等に
伴う介護保険料の還付金
３．積立金
１．積立金繰入
１．準備金繰入
将来の予見し難い理由により介護納付
金の支払において不足が生じた場合に
充てるために準備金へ繰り入れる額
２．準備金利子繰入
準備金から生じた利子等の相当額を準
備金へ繰入れようとする場合の繰入金
４．一般勘定繰入
１．一般勘定繰入
１．一般勘定繰入金
一般勘定への繰入金
５．雑支出
１．雑支出
１．補助金等返還金支国庫補助金の過年度分精算により返還
出
する場合の支出
２．雑費
各科目に属しない組合運営上必要な雑
費
６. 予備費
１．予備費
１．予備費
法施行令第18条及び規約（例）の規定に
よって定める費途の不足に充てるため
の予備費
何
々
何
々
何
々
必要に応じ上記以外の科目を設けるこ
とができるものであること
別添（２）
平成　年度収入支出予算概要表（その１）
中期
表示
組
合
合
コード
ド
大正
立大正
健康保険組合設
健康保険組合
昭和
年月日
平成
組
組
合
合
名
組合記号番号
組合記号番号
年
月
主たる
業
態
日
１．予算基礎数値等
区　分
被
保
険
者
男
数
女
計
一般保険料率
人
人
人
（再掲）
予
保険料免除者数
人
人
人
（再掲）
特例退職被保険者数
人
人
人
負事
業
2月1日現在料率 3月1日現在料率
（旧年度料率）（新年度料率）
変更予定後
の料率
3月1日現在
調整保険料率
主
/1,000
/1,000
/1,000
/1,000
被保険者
/1,000
/1,000
/1,000
/1,000
計
/1,000
/1,000
/1,000
/1,000
担
算（再掲）
任意継続被保険者数
割
人
人
人
合
基平均標準報酬月額
円
円
（再掲）
特例退職被保険者
礎
平均標準報酬月額
総標準賞与額
（年間合計）
円
実施（予定）年月日
円負事業主
担
割被保険者
千円合
計
実施（予定）年月日
特例退職被保険者以外の
被保険者の平均年齢
特例退職被保険
者以外の被保険
者の１２月末被
扶養者数
年　月　日
年　月　日
変更予定後
の料率
/1,000
/1,000
/1,000
/1,000
/1,000
/1,000
年　月　日
特定保険料 3月1日現在料率
率（再掲）（新年度料率）
歳
歳
特例退職被保険者以外
の被保険者の１２月末
被保険者１人当たりの
人被扶養者数（扶養率）
歳
総加入者数
前期高齢者数
前期高齢者
加入率
前期高齢者１人当たり
給付費
人
人
％
円
特例退職被保険特例退職被保特例退職被保特例退職被保前年度日雇関係
者以外の被保険険者数
険者1人当たり保険料総延納付
険者加入率
40歳以上被扶養者数
者総数　①
② ②÷(①＋②) 保険給付費
日数
人
特定健診受診対象者数
40歳以上
加入者数
40歳以上被保険者数
人
人
法定給付費
人
人
人
％
円
日
＋組合員現物給付換算額　＋　前期高齢者納付金＋後期高齢者支援金＋病床転換支援金
千円
＋　千円＋　千円＋　千円＋　千円
法定給付費等＋日雇拠出金＋退職者給付拠出金＋　老人保健拠出金　－　前期高齢者交付金
千円 +
千円 +
千円
千円
に要する +
・
保険料率
＝　〔　人　×　円　×　１２月＋　千円 1,000
〔　被保険者数　×　平均標準報酬月額　×　１２　＋　総標準賞与額(年間合計）〕
実
質
経常支出合計　－　（　経常収入合計　－　健康保険収入の保険料　）
千円　－　（　千円　－　千円　）
・
＝　＋　千円 1,000
保険料〔　人　×　円　×　１２月
率
〔　被保険者数　×　平均標準報酬月額　×　１２　＋　総標準賞与額(年間合計）〕
前年度末準備金保有率
％
本年度末準備金保有率
％
別添(2)
平成　年度収入支出予算概要表（その２）
組
コ
中期
中期
表示
表示
合
合
ードド
ー
組
組合
合
記号
名
組合記号番号
大正
主
昭和健康保険組合
年
月た
健康保険組設
合立
組
合
名
設立
年月日
大正
昭和
平成
年
月
主たる
業態
日
２．予　算
収　入
科　目
健
康
保
険
収
入
調
保
険
国
庫
負
料
担
そ
金
収
整
科　目
被保険者１人当たり額
千円
円
入
の
他
小
繰
繰
支　出
予算額
事
事
務
費
保
険
料
収
険
別
途
保
立
積
証
立
金
積
そ
金
繰
入
生
金
業
費
還
納
そ
融
融
付
資
養
者
者
療
養
費
保
険
者
扶
養
者
計
高
齢
者
納
付
金
所要財源率　/1000
後
期
高
齢
者
支
援
金
所要財源率　/1000
床
他
転
換
雇
退
職
老
人
支
拠
者
給
援
出
付
保
金
計
所要財源率　/1000
期
日
資
の
小
者
前
病
元
所要財源率　/1000
険
齢
額
健
金
金
拠
出
拠
出
金
金
小　計
所要財源率　/1000
債
寄
国
高齢者医療支援金等負担金助成事業費
特定保健指導事業費
庫
被用者保険運営円滑化推進事業費
保
補
特定健康診査・保健指導補助金
助
災
金
高齢者医療制度円滑運営事業費補助金
収
社会保障・税番号制度システム整備費補助金
付
害
臨
金
時
特
例
小
入
補
助
特定健康診査事業費
保
健
事
業
費
金
計
特定健康診査一部負担金
特
定
健
康
診
査
等
保
健
指
導
受
託
院
訪
介
診
問
看
護
前
雑
護
事
収
業
収
入
病
訪
齢
額
施
者
医
交
療
付
交
子
付
収
設
用
収
利
財
産
用
等
売
払
補
産
助
費
貸
金
付
等
そ
金
追
回
加
収
収
の
介
護
受
収
入
合
計
産
所
貸
費
付
費
貸
付
金
金
の
保
他
整
還
険
料
付
還
金
付
の
院
診
問
看
料
出
積積
立
金そ
財政
金
他
費
療
護
所
事
費
業
費
人
保
健
施
設
費
整
事
業
拠
出
金
合
雑
支
出
入
費
繕
調
金
料
保
そ
政
代
所要財源率　/1000
債
険
調
財
会
費
資
運
営
金
立
金
の
他
安
定
資
金
補助金等返還金支出
そ
の
そ
他
他
の
護
勘
予
計
常
費
定
繰
入
備
費
入
合
経
養
療
合
介
定
保
医
在宅療養支援資金貸付金
連
他
勘
営
額
入
他
の
費
老
小　計
入
そ
励
護
在宅療養支援資金貸付金回収金
出
奨
介
高額医療費貸付金回収金
収
育
金
小　計
利
施
設
体
高
還
付
金
入
金
高
健
費
費
組
料
組合財政支援交付金
保
伝
小　計
営
人
交
付高
金
不
所
宣
防
そ
入
老
期
財整
政事
調業
療
導
予
出
小　計
病
指
病
直
特定保健指導一部負担金
定
健
疾
在宅療養支援事業費
事
業特定健康診査相当法定健診受託料
収特定健康診査受託料
入
特
円
小　計
入
他
主
扶
備　考
被保険者１人当たり額
千円
計
計
年
事
保
入
繰
の
厚
合
繰
金
小
金
組
金
立
費
計
付被
加
給被
付
費
付
準備金不動産売払分繰入
積
会
給
準備金限度外部分繰入
準備金不動産保有分繰入
職
合
小
法
定被
給高
付
高
費
保
入
金
準備金限度内部分繰入
退
費
被
越
入
所
組
計
予算額
務
合　（Ａ）
経
常
支
出
合
計
計
経常収入支出差引額
（Ｂ）
(A)－(B)　千円
特定保険料率に係る保険料（再掲）
３．保険給付費見込状況
法　定　給　付　費　見　込　状　況
種　別
金　額(千円)
付　加　給　付　費　見　込　状　況
被　扶　養　者
被　保　険　者
種　別
被保険者１人当たり額
金　額(千円)
高　齢　者
金　額(千円)
種　別
被保険者１人当たり額
被　保　険　者
被保険者１人当たり額
種　別
金　額(千円)
療養給付費
円家
族
療
養
費
高齢者療養給付費
円一部負担還元金
一部負担金減免額
家
族
減
免
額
円高齢者減免額
合算高額療養費付加金
(再掲)東電福島第一原発減免額
(再掲)東電福島第一原発減免額
(再掲)東電福島第一原発減免額
その他の給付
入院時食事・生活
家族訪問看護療養費
療
養
費
第二家族療養費
訪問看護療養費
家
族
移
送
費
療
養
費
家
族
埋
葬
料
移
送
費
家族出産育児一時金
計
金　額(千円)
被　扶　養　者
被保険者１人当たり額
種　別
円家族療養費付加金
傷病手当金
高額介護合算
その他の給付
埋
療
諸
費
養
費
出産育児一時金
出産手当金
計
計
計
円
計
高額療養費
種　別
高額療養費
葬
被保険者１人当たり額
計
金　額(千円)
被保険者１人当たり額
円
別添（２）
平成　年度収入支出予算概要表（その３）
中期
表示
組
合
合
コード
ド
組
合
名
組合記号番号
健康保険組合
大正
設
立
昭和
年月日
平成
年
月
主たる
業態
日
４．前年度末組合債償還見込状況
年
度
借
平成
年度
平成
年度
平成
年度
平成
年度
入
額
償
還
額
千円
償還未済額
千円
千円
計
５．前年度決算残金処分予定額
種
準
別
別
備
途
積
繰
金
額
金
立
越
千円
金
金
財政調整事業繰越金
計
６．前年度末財産保有見込状況
（前年度決算残金処分予定額を含む）
準
備
金
金
預貯金・信託
基
金
委
託
額
別
途
積
立
金
金
基
金
委
託
他
保証金積立金
社
他
前年度決算残金処分予定額
の
そ
金
額
金
物
産
そ
立
建
動
の
積
金
不
そ
職
地
出
債
千円退
土
金
資
その他の財産
金
資
債
額
千円預貯金・信託
出
社
金
の
千円
他
前年度決算残金処分予定額
計
計
計
７．前年度末収入支出未済見込状況
前年度収入未済見込額 ①
種
別
所
属
月
金
前年度支出未済見込額 ②
額
種
別
千円
計
所
属
月
金
額
千円
計
①
－
②
差
引
額
千円
別添(2)
平成　年度収入支出予算概要表（特例退職被保険者分）　（その４）
組
組
コ
ー
中期
中期
表示
合
合
ド
組
合
名
組合記号番号
健康保険組合
昭和
平成
特定健康保険組合
認可年月日
年
月
日
１．予算基礎数値等
区　分
予
算
基
礎
男
女
特例退職被保険者数
計
人
特例退職被保険者
平均標準報酬月額
人
－
－
特例退職被保険者の平均年齢
円
歳
特例退職被保険者１２月末被扶養者数
歳
特例退職被保険者数
②
人
歳
１２月末特例退職被保険者１人
当たりの被扶養者数（扶養率）
特例退職被保険者加入率
②÷（①＋②）
人
特例退職被保険者以外の被保険者数
①
人
人
人
特例退職被保険者
１人当たり保険給付費
％
円
特例退職被保険者に係る法定給付費
特例退職被保険者に係る
法定給付費に要する保険料率
千円
〔　人　× 円 ×１２月　＋千円〕
・
＝
1000
〔　被保険者数(※)　× 平均標準報酬月額(※) ×１２　＋総標準賞与額（年間合計）〕
(※)…特例退職被保険者を含む
２．特定健康保険組合予算
（別添(2)より特例退職被保険者に係る予算計上を再掲したもの）
収　入
科　目
支　出
予算額
健
特
保
険
料
例康
退
職保
国庫負担金収入
被険
保
険収
小
計
者
入
特例退職被保険者調整保険料収入
千円
特例退職被保
険者１人当たり
額
科　目
特定健康診査・保健指導補助金
特
例
退
職
被
保
険
者
特
例
退
職
被
保
険
者
保
険
給
付
費
特定健康診査事業収入
特
例
退
職
被
保
険
者
特定保健指導事業収入
そ
の
他
特
例
退
職
被
保
険
者
法
定
給
付
費
養
給
付
費
一部負担金減免額
療
養
費
移
送
費
(再掲)
東電福島第一原発減免額
円
千円
計
家
族
療
養
家
族
減
免
費
計
高高齢者療養給付費
齢
者高齢者減免額
高
額
療
養
費
法
千円
特例退職被
保険者１人当
たり額
その他の給付
額
被
扶第二家族療養費
養家族移送費
者
その他の給付
定
給
付
費
千円
千円
計
特
特
一部負担還元金
例
例
退
退
職合算高額療養費付加金
職
被
保その他の給付
被
険
保
計
者
険
者被家族療養費付加金
付扶
その他の給付
加養
給者
計
付
付
加
給
付
費計
費
保
特
例
退
職
被
保
険
者
に
係
る
保
健
事
業
費
療
特
例
退
職
被
保
険
者
円
予算額
険
給
付
費
計
特定健康診査事業費
特定保健指導事業費
保
健
指
導
宣
伝
費
疾
病
予
防
費
体
育
奨
励
費
在宅療養支援事業費
そ
の
保
健
事
他
業
費
計
特例退職被保険者財政調整事業拠出金
収
入
合
計
（
Ａ
）
支
出
合
計
（
Ｂ
）
収入支出差引額
(A)－(B)　千円
別添（２）
平成　年度収入支出予算概要表（介護保険分）（その５）
組
コ
合
ド
ー
組
合
名
組合記号番号
健康保険組合
１．予算基礎数値等
介護保険第２号
被保険者数
人
介護保険第２号被保
険者たる被保険者数
人
介護保険第２号被保
険者たる被扶養者数
人
特
定
被保険者数
人
介
護
保
険
事
負
担
割
合
被
料率
業
保
険
2月1日現在料率 3月1日現在料率
変更予定後の料率
（旧年度料率）
（新年度料率）
主
/1,000
/1,000
/1,000
者
/1,000
/1,000
/1,000
/1,000
/1,000
/1,000
計
実施(予定)年月日
年　月　日
年　月　日
特別介護保険料額2月1日現在額3月1日現在額
変更予定後の額
（旧年度額）
（新年度額）
人（介護保険料率相当）
特例退職被保険者数
任意継続被保険者数
（再　掲）
主
/1,000
/1,000
/1,000
者
/1,000
/1,000
/1,000
/1,000
/1,000
千円実施 ( 予定 ) 年月日
本年度末準備金
保有率
・
％
年　月　日
平均標準報酬月額
円
総標準賞与額
（年間合計）
前年度末準備金
保有率
事
負
担
割
合
被
業
保
険
計
・
/1,000
年　月　日
％
２．予　算
収
科
目
入
介護保険第２号被保険者
予算額たる被保険者等１人当た
り額
介護保険収入
千円
円
支
科
出
介護保険第２号被保険者
予算額たる被保険者等１人当た
り額
目
介護納付金
繰
越
金
介護保険料
還
付
金
繰
入
金
積
雑
収
入
立
一般勘定繰入
雑
入
雑
支
出
一般勘定受入
予
備
費
収入合計 (A)
支出合計 (B)
種
別
備
金
繰
越
金
円
４．前年度末財産保有見込状況
金
準
考
金
利子収入
３．前年度決算残金処分予定額
千円
備
額
準
預
千円
備
貯
金
金
金
額
等
千円
前年度決算残金処分予定額
計
計
５．前年度末収入支出未済見込状況
前年度収入未済見込額 ①
種
別
所
属
月
金
前年度支出未済見込額 ②
額
種
別
千円
計
所
属
月
金
額
千円
計
①
－
②
差
引
額
千円
別添(2)
平成　年度収入支出予算概要表（地域型健保組合分）　（その６）
中期
中期
表示
組
合
組ー合
コ
ド
地域型健康保険組
平成　年　月　日
合の設立年月日
合併前の健康保険組合数
組
合
名
組合記号番号
合併前の
健康保険組合名
健康保険組合
健康保険組合
１．合併前の健康保険組合における予算基礎数値等
区　分
被
保
険
男
者
女
数
特例退職被保険者数
（
再
掲
）
任意継続被保険者数
（
再
掲
）
予
算
基
礎
計
人
人
特例退職被保険者以外の被保険
者数①
人
人
人
人
特例退職被保険者数②
人
人
平均標準報酬月額
円
円
特例退職被保険者以外
の被保険者の平均年齢
歳
歳
２月１日現在料率
３月１日現在料率
（旧年度料率）
（新年度料率）
事業主
負担割合被保険者
計
実施（予定）年月日
千円
人
人
一
般
保
険
料
率
総標準賞与額（年間合計）
特例退職被保険者加入率
人
②÷（①＋②）
特例退職被保険者１人当たり
円
保険給付費
特例退職被保険者以外の被保険
歳
者１２月末被扶養者数
特例退職被保険者以外の被保険
変更予定後の料率
者の１２月末被保険者１人当たりの
被扶養者数（扶養率）
/1,000
/1,000
/1,000
/1,000
/1,000
/1,000
/1,000
/1,000
/1,000
年　月　日
％
円
人
人
年　月　日
２．合併前の健康保険組合における予算
（別添(2)より合併前の健康保険組合単位に係る予算計上を再掲したもの）
収　入
科　目
収健
康
保
入険
調
保
国
険
庫
負
整
担
金
収
被保険者１人
当たり額
千円
科　目
円
入
計
保
険
繰
料
収
越
準
繰
入
金
予算額
料
小
支　出
備
金
金
繰
入
退
職
積
立
金
繰
入
別
途
積
立
金
繰
入
そ
保
険
給
付
費
入
の
小
扶
険
者
養
者
齢
額
被保険者１人
当たり額
千円
備　考
円
者
療
養
費
計
付被
加
給被
付
費
保
険
者
扶
養
者
計
小
計
特定健康診査事業費
計
特定保健指導事業費
特定健康診査事業収入
保
健
事
業
費
特定保健指導事業収入
の
保
他
特定健康診査・保健指導補助金
そ
被
法
被
定
給高
付
高
費
予算額
他
保
健
指
導
宣
伝
費
疾
病
予
防
費
体
育
奨
励
費
在宅療養支援事業費
そ
の
他
小
計
財政調整事業拠出金
収
入
合
計
（
Ａ
）
積
立
金
そ
の
他
支
出
合
計
（
Ｂ
）
３．合併前の健康保険組合における前年度末財産保有見込状況（前年度決算残金処分予定額を含む）
別
預
途
の
他
建
物
他
保
前年度決算残金処分予定額
そ
社
債
そ
計
の
証
金
立
産金
金
資
積
財
地
託
職
の
土
委
信
額そ
千円退
出
・
金金
託
金
金
立
金
基
貯
積
積
の
計
立
金
金
他
額
千円
収入支出差引額
(A)－(B)　千円
予算概要表の「注」
記載要領
〔別添(2)収入支出予算概要表（その１）、（その２）、（その３）〕
１．本表は、特段の指示がない限り特例退職被保険者及び任意継続被保険者に係る数値を含めて記入
すること。
２．地域型健康保険組合においては、主たる業態は、「地域型」と記入すること。
３．予算基礎数値欄の平均標準報酬月額、総標準賞与額は、保険料免除者分を除いて算出すること。
また、特例退職被保険者数、特例退職被保険者平均標準報酬月額は、特定健康保険組合において
実情等を踏まえ算出した数値を再掲すること。
４．予算基礎数値欄の保険料免除者数、特例退職被保険者数及び任意継続被保険者数は、被保険者数
の再掲とすること。
５．予算基礎数値欄の保険料率のうち、３月１日現在料率（新年度料率）は一般保険料率について記
載すること。
また、２月１日現在料率（旧年度料率）及び変更予定後の料率には、一般保険料率について記載
し、特定保険料率（再掲）欄には、一般保険料率に含まれている特定保険料率について記載すると
ともに、実施（予定）年月日欄に、それぞれ実施（予定）年月日を記載すること。
６．特定保険料率は、当年度において保険者が納付すべき前期高齢者納付金、後期高齢者支援金、日
雇拠出金、退職者給付拠出金及び老人保健拠出金の合算額（前期高齢者交付金がある場合には、こ
れを控除した額）を、被保険者の標準報酬月額の総額及び標準賞与額の総額の合算額の見込額で除
して得た率を記載すること。また、保険料免除者が存在する場合は、当該被保険者の標準報酬月額
の総額及び標準賞与額の合計額を除いて算出すること。
７．地域型健康保険組合において、合併前の健康保険組合を単位として、不均一の一般保険料率を設
定している年度における予算基礎数値欄の保険料率（一般保険料率についての記載欄のみ）は、合
併前の健康保険組合単位に一般保険料率に被保険者数を乗じて算出した率の合計数を、地域型健康
保険組合の被保険者総数で除して得た率を記載すること。
８．総加入者数、前期高齢者数、前期高齢者加入率及び前期高齢者１人当たり給付費（前期高齢者の
医療給付に要する費用の見込額を前期高齢者数で除した額）は、編成する予算年度における前期高
齢者納付金（前期高齢者交付金）の算出に使用した数値（予算年度の見込数値）を記入すること。
また、40 歳以上加入者数、40 歳以上被保険者数及び 40 歳以上被扶養者数は、特定健康診査の受
診対象者数（特定健康診査等実施計画上の対象者数）を記載すること。
９．特例退職被保険者以外の被保険者の平均年齢は、小数点第３位以下を四捨五入して、小数点第２
位までを記載すること。
特例退職被保険者以外の被保険者の 12 月末被保険者１人当たりの被扶養者
数（扶養率）は、編成する予算年度の前年度の 12 月末実績（見込）によるものとし、小数点第３位
以下を四捨五入して、小数点第２位までを記載すること。前期高齢者加入率は、小数点第７位以下
を四捨五入して、小数点第６位までを記載することとし、下限割合（1.00％）を下回る場合は、下
限割合を適用する前の前期高齢者加入率（1.00％未満の数値）を記載すること。特例退職被保険者
加入率は、小数点第４位以下を四捨五入して、小数点第３位までを記載すること。
10．前年度日雇関係保険料総延納付日数は、日雇拠出金の算出に使用した数値を記入すること。
11．変更予定後の料率欄には、４月１日以降において料率の変更を予定している場合のみ記入するこ
と。
12．法定給付費等に要する保険料率欄には、次の算式により千分比で小数点第３位以下を切り上げて、
小数点第２位までを記載すること。
この場合の組合員現物給付換算額は、別添(2)の別表(2)病院診療所収入支出見込表の収入欄の組
合員現物給付換算額を記載すること。
法定給付費+組合員現物給付換算額+前期高齢者納付金+後期高齢者支援金+病床転換支援金+日雇拠出金+退職者給付拠出金+老人保健拠出金－前期高齢者交付金
被保険者数×平均標準報酬月額×12 月＋総標準賞与額（年間合計）
（記
載
例）
724,261 千円+18,539 千円+213,318 千円+135,126 千円+94,157 千円+9,620 千円+27,720 千円+60,202 千円-37,222 千円
4,980 人×278,160 円×12 月+1,744,400 千円
=
67.82
1,000
なお、法定給付費に前年度分以前の未払額が含まれている場合は、これを除き単年度の法定給付
に要する保険料率を算出すること。
また、保険料免除者が存在する場合は、被保険者数から保険料免除者数を除いて単年度の法定給
付に要する保険料率を算出すること。
13．実質保険料率欄には、次の算式により千分比で小数点第３位以下を切り上げて、小数点第２位ま
でを記載すること。
経常支出合計-(経常収入合計-健康保険収入の保険料)
被保険者数×平均標準報酬月額×12 月＋総標準賞与額（年間合計）
なお、健康保険収入の保険料に前年度分以前の未収額が含まれている場合は、それを除いて算出
すること。
また、保険料免除者が存在する場合は、被保険者数から保険料免除者数を除いて単年度の実質保
険料率を算出すること。
14．前年度末準備金保有率欄には、別表（１）における「前年度末法定準備金保有率」を、本年度末
準備金保有率欄には、別表（１）－１における「本年度末法定準備金保有率」を記載すること。
なお、合併した組合の準備金保有率について、保険給付費と納付金等の平均年額の算出にあたっ
ては、合併消滅した組合の保険給付費等も踏まえて算出すること。
15．支出科目の財政運営安定資金欄は、中期財政運営を導入している場合のみ記載すること。
16．保険給付費の療養給付費欄には、薬剤支給を含め、家族療養費欄には家族薬剤支給を含めて算出
すること。
また、借上保養所費、契約保養所費は、保健事業費のその他欄に計上すること。
17. 保険給付費見込状況における一部負担金減免額、家族減免額、高齢者減免額については、各々に
おいて東電福島第一原発減免額（還付含む）を再掲すること。
18．備考欄の所要財源率については、該当する科目に計上する支出額を総報酬額で除し、これを千分
比で小数点第３位以下を切り上げて、小数点第２位までを記載すること。
なお、所要財源率を算出するに当たっては、前年度以前分の未払額が含まれる場合は該当する支
出額からこれを除いた額、保険料免除者が存在する場合は被保険者数からこれを除いた数を用いて
算出した率とすること。
19．支出科目の積立金欄においては、準備金不動産償却分繰入、準備金利子繰入、退職積立金繰入、
任意積立金利子繰入及び保証金積立金繰入を経常支出とし、その他は経常外支出とすること。
20．経常収入合計欄には、合計（収入総額）から調整保険料、繰越金、繰入金（退職積立金繰入及び
保証金積立金繰入を除く）、組合債、寄付金、国庫補助金収入（特定健康診査・保健指導補助金を
除く）、財政調整事業交付金、雑収入のうち不用財産等売払代及び補助金等追加収入並びに介護勘
定受入を除いて算出した額を記載すること。
経常支出合計欄には、合計（支出総額）から調整保険料還付金、営繕費、財政調整事業拠出金、
財政運営安定資金、積立金のうち準備金不動産売払分繰入、雑支出のうち補助金等返還金支出、予
備費並びに介護勘定繰入を除いて算出した額を記載すること。
なお、収入支出予算額に前年度以前分の未払額又は未収額が含まれている場合は、それを除いて
経常収入合計及び経常支出合計を算出すること。
21．前年度以前分の未収額又は未払額が予算額に含まれているときは、それぞれの該当欄に括弧を附
して再掲すること。
22．特定保険料率に係る保険料（再掲）欄には、次の算式により保険料総額のうち、特定保険料率に
係る保険料相当額を記載すること。
健康保険収入の保険料×（特定保険料率／一般保険料率）
なお、健康保険料収入の保険料の予算額に前年度以前分の未収金が含まれているときは、その額
を除くこと。
23．前年度末組合債の償還見込状況、前年度末財産の保有見込状況及び前年度末収入支出未済見込状
況は、前年度分の出納閉鎖後の見込状況を記載すること。なお、前年度末組合債の償還見込状況の
借入額及び償還額欄には、本年度の借入及び償還見込額は含めないこと。
24．本表の作成において各科目欄、各種別欄及び合計欄の金額については予算額を百円単位で四捨五
入し、千円単位の金額をもって記載すること。
なお、これがため各科目及び各種別の集計額が合計額と一致しない場合には、各科目及び各種別の
金額を修正することにより、これを合計欄の額に一致させること。
また、被保険者 1 人当たり額については、円未満を四捨五入のうえ円単位で記載することとし、
各科目及び各種別の集計額と合計額を一致させる必要はないこと。
25．中期財政運営を実施している場合は、左上部の中期表示欄に、中期財政運営を導入してからの経
過年の数字を記載すること。
（記載例）
初年度
５年度目
中期
表示
１
中期
表示
５
〔別添(2)収入支出予算概要表（特例退職被保険者分）（その４）〕
１．本表は、特定健康保険組合についてのみ作成するものとし、特例退職被保険者に係る数値を記入
すること。
２．特例退職被保険者に係る法定給付費に要する保険料率は、千分比で小数点第３位以下を切り上げ
て、小数点第２位までを記載すること。
３．特例退職被保険者特定健康診査事業収入及び特例退職被保険者特定保健指導事業収入は、収入支
出予算概要表（その２）における特定健康診査等事業収入のうち、特例退職被保険者について、特
定健康診査、特定保健指導に区分したうえで、それぞれの数値を記入すること。
４．
（再掲）東電福島第一原発減免額欄には、「一部負担金減免額」、「家族減免額」、「高齢者減免額」
に係る東電福島第一原発減免額（還付含む）を再掲として計上すること。
５．その他の記載にあたっては、収入支出予算概要表（その１）、（その２）、（その３）の記載要
領に準じて行うこと。
６．本表は、収入支出予算概要表（その１）、（その２）、（その３）に添付すること。
〔別添(2)収入支出予算概要表（介護保険分）（その５）〕
１．本表は、介護保険第２号被保険者たる被保険者に係る数値を記入すること。
２. 予算基礎数値欄の介護保険第２号被保険者数は、介護納付金の算出に使用した数値を記入するこ
と。
３．予算基礎数値欄の介護保険第２号被保険者たる被保険者数及び特定被保険者数は、予算編成にお
ける組合の実情等を踏まえ算出した数値を記載すること。
なお、介護保険第２号被保険者たる被扶養者数は、承認健康保険組合の特別介護保険料額につい
て、介護保険第２号被保険者である被扶養者の数に応じて定めた場合のみ記入すること。
４．予算基礎数値欄の特例退職被保険者数、任意継続被保険者数（再掲）は、介護保険第２号被保険
者たる被保険者及び特定被保険者における特例退職被保険者数と任意継続被保険者数の合計を記載
すること。
５．予算基礎数値欄の平均標準報酬月額は、介護保険第２号被保険者たる被保険者（特定被保険者を
含み、保険料免除者を除く）の予算編成における組合の実情等を踏まえ算出した数値を記載するこ
と。
６．予算基礎数値欄の総標準賞与額（年間合計）は、介護保険第２号被保険者たる被保険者（特定被
保険者を含み、保険料免除者を除く）にかかる標準賞与額の総額を記入すること。
７．前年度末準備金保有率欄には、別表(１)における「再掲介護勘定における準備金保有率」を、
本年度末準備金保有率欄には、別表（１）－１における「再掲介護勘定における準備金保有率」を
記載すること。
なお、合併した組合の準備金保有率について、介護納付金の平均年額の算出にあたっては、合併
消滅した組合の介護納付金も踏まえて算出すること。
８．特別介護保険料額の介護保険料率相当欄は、次の算式により千分比で小数点第３位以下を切り捨
てて、小数点第２位までを記載すること。
特別介護保険料額の総額の見込額(予算額)
介護保険第 2 号被保険者たる被保険者の標準報酬月額及び標準賞与額の総額の見込額
９．その他の記載にあたっては、収入支出予算概要表（その１）、（その２）、（その３）の記載要
領に準じて行うこと。
10．予算欄の介護保険第２号被保険者たる被保険者等１人当たり額は、特定被保険者を含んだ数値で
算出し記載すること。
11．本表は、収入支出予算概要表（その１）、（その２）、（その３）に添付すること。
〔別添(2)収入支出予算概要表（地域型健康保険組合分）（その６）〕
１．本表は、地域型健康保険組合において、不均一の一般保険料率を設定している年度において作成
することとし、合併前の健康保険組合に係る数値を記入すること。
２．本表は、合併前の健康保険組合を単位として作成することとし、本表中の合併前の健康保険組合
数と本表の枚数は一致すること。
３．一般保険料率欄は、調整保険料率を含まない率を記入すること。
４．特定健康診査事業収入及び特定保健指導事業収入は、収入支出予算概要表（その２）における特
定健康診査等事業収入のうち、合併前の健康保険組合での予算額について、特定健康診査、特定保
健指導に区分したうえで、それぞれの数値を記入すること。
５．その他の記載にあたっては、収入支出予算概要表（その１）、（その２）、（その３）の記載要
領に準じて行うこと。
６．本表は、収入支出予算概要表（その１）、（その２）、（その３）に添付すること。
別添（２）
前年度決算残金処分予定額内訳及び前年度末準備金保有率
別表（１）
①前年度決算残金処分予定額内訳
一般勘定
介護勘定
収入決算見込額
千円
千円
支出決算見込額
千円
千円
決算残金見込額
千円
金額（a)
千円
(割合)
金額（b)
(割合)
(
決
算
残
内金
訳処
分
予
定
)
金
千円
(
%)
金
千円
(
%)
金
千円
(
%)
財政調整事業繰越金
千円
(
%)
準
別
繰
備
途
積
立
越
千円
－
千円
－
(
%)
( －
%)
(
%)
( －
%)
※　aは概要表（その３）「５．前年度決算残金処分予定額」における準備金等の額を転記すること。
bは概要表（その５）「３．前年度決算残金処分予定額」における準備金等の額を転記すること。
(注）内訳（決算残金処分予定）の金額の割合（％）は、百分比で小数点第1位を四捨五入して整数で記載すること。
②前年度末準備金保有率
一般勘定
保険給付費
算
出
基
礎
(
分
母
)
年度(前々々年度)
平成
年度
平成
年度
(前々年度)
(前年度)
計
平均年額(3か年平均) c
千円
千円
千円
千円
千円 d
千円
千円
千円
千円
千円
介護勘定
（介護納付金）
千円
千円
千円
千円
e
千円
(
算
出分
基子
礎
平成
納付金等
平成
（
年度準備金保有額
前
年
度
）
f
千円
g
千円
)
※　fは概要表（その３）「６．前年度末財産保有見込状況」における準備金欄の計を転記すること。
gは概要表（その５）「４．前年度末財産保有見込状況」における準備金欄の計を転記すること。
前年度末法定準備金保有率
再掲
介護勘定における準備金保有率
{(f+g) / [(c×2/12)＋((d+e)×1/12)]}×100
%
{g / (e×1/12)}×100
%
(注）準備金保有率（％）は、百分比で小数点第3位以下を切り上げて、小数点第2位までを記載すること。
(
別表（１）－１　本年度末準備金保有率
一般勘定
保険給付費
納付金等
平成
年度(前々年度)
千円
算
出
平成
年度 (前年度)
千円
基
礎
平成
年度 (本年度)
千円
分
計
千円
母
平均年額(3か年平均) h
千円 i
)
算
出
基
礎
(
分
子
平成
(
千円
千円
千円
千円
千円
介護勘定
（介護納付金）
千円
千円
千円
千円
j
千円
)
年度準備金保有額
前
年
度
)
f
千円
g
千円
年度準備金額内(外)部分繰入
本
年
度
)
k
千円
l
千円
積立計画における積立予定額
（予備費等から該当金額を記載）
m
千円
n
千円
平成年度準備金保有額（本年度）
一般勘定 (o = f － k + m)
介護勘定 (p = g － l + n)
o
千円
p
千円
平成
(
本年度末法定準備金保有率
再掲
介護勘定における準備金保有率
{(o+p) / [(h×2/12)＋((i+j)×1/12)]}×100
%
{p / (j×1/12)}×100
%
(注）準備金保有率（％）は、百分比で小数点第3位以下を切り上げて、小数点第2位までを記載すること。
［保険給付費］
病院診療所費から病院診療
所収入を差し引いた額は含
めない。
［納付金等］
前期高齢者納付金＋後期高
齢者支援金＋病床転換支援
金＋日雇拠出金＋退職者給
付拠出金＋老人保健拠出金
－前期高齢者交付金
別添（２）
病院診療所収入支出見込表
別表（２）
１．
２．
３．
４．
５．
６．
収　入
支　出
科　目
科　目
金　額
金　額
組合員診療収入
給
千円１．俸
千円
被保険者一部負担金
職
員
俸
給
給
被扶養者診療収入
２．諸
員外診療収入
職員諸手当
退職積立金繰入
非常勤職員手当
指定居宅サービス等収入
退
職
手
当
雑
収
入
旅
費
要
費
公衆衛生活動収入
３．需
医療相談収入
備
品
費
受託検査施設利用収入
消
耗
品
費
患者外給食収入
印
刷
費
宿
舎
料
通信運搬費
弁償及違約金
光熱及水料
不用財産等売払代
借料及損料
雑
入
職員厚生費
組合員現物給付換算額
社会保険料
被保険者分
損害保険料
被扶養者分
被
服
費
雑
役
務
費
料
費
４．材
薬剤及治療材料費
患者給食費
職
員給食費
５．
究
費
６．研
７．退職積立金繰入
８．病院診療所営繕費
不動産購入費
医療器具機械購入費
備
品
費
請
負
費
設計監督費
雑
費
税
公
課
９．租
費
10. 雑
会
議
費
雑
費
計（Ａ）
計（Ｂ）
収入支出差引△過不足額（Ａ）－（Ｂ）
千円
（注）１．この表は、法第63条第３項第３号の医療機関（組合直営医療機関）であるものについて作成す
ること。なお、当該医療機関のうち、疾病予防費に分類される事業（健康診断等）のみを実施し
ている場合にあっては、職員人件費以外の経費はこの表には計上しないこと。
２．「収入」欄については、次の事項に留意すること。
(1) １から５までは、予算書の金額を記載すること。なお、５の雑収入の細目を算出しがたいも
のは記載する必要がないこと。
(2) ６は、健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法（平成６年３月１６日厚生
省告示第５４号）を準用して算出すること。被保険者分について公費負担額（感染症の予防及
び感染症の患者に対する医療に関する法律第３７条の２の公費負担額等健康保険と競合するも
の）がある場合には、これに相当する金額を控除すること。
(3) １の被保険者一部負担金は、法第７４条の規定による一部負担金であって被保険者が負
担した金額を記載すること。
(4) ２は、法第６３条第３項第１号の医療機関（保険医療機関）としての診療収入及びその他員
外診療収入を記載すること。
３．「支出」欄については、租税公課を除き予算書の金額と同額とし、租税公課については、前年
度実績をもとに見積もること。なお、退職積立金繰入については、病院診療所分を区分できな
いものについては記載しなくとも差し支えないこと。
別添（２）
直営保養所収入支出見込表
別表（２）－１
収　入
支　出
科　目
科　目
金　額
金　額
給
１．保養所利用料
千円１．俸
千円
職
員
俸
給
給
２．保養所賃貸料
２．諸
職員諸手当
非常勤職員手当
退
職
手
当
旅
費
収
入
要
費
３．雑
３．需
宿
舎
料
備
品
費
不用財産等売払代
消
耗
品
費
（
何
々
）
印
刷
費
雑
入
通信運搬費
光熱及水料
借料及損料
職員厚生費
社会保険料
損害保険料
被
服
費
雑
役
務
費
料
費
４．材
食
材
費
退
職
積
立
金
繰
入
５．
６．保養所営繕費
不動産購入費
備
品
費
請
負
費
設計監督費
雑
費
税
公
課
７．租
費
８. 雑
会
議
費
雑
費
運
営
委
託
費
９．
計（Ａ）
収入支出差引△過不足額（Ａ）－（Ｂ）
計（Ｂ）
千円
（注）１．この表は保養所として供することを目的とした保健施設を有し、これを直営または外部委託により運営、
または賃貸に供している施設を対象とする。
２．「収入」「支出」欄については、租税公課を除き予算書の金額と同額とし、租税公課については前年度
実績から見積もること。
なお、退職積立金繰入については、直営保養所分を区分できない場合は記載しなくとも差し支えな
いこと。
別添(3)
中　期　財　政　運　営　見　通　し
（千円）
年度
保
険
料
率
年度
年度
年度
年度
（‰）
健康保険収入
収
入
繰
越
金
繰
入
金
そ
の
他
計
事
務
費
保険給付費
支
納
付
金
保健事業費
営
繕
費
財政運営安定資金
出
そ
の
他
予
備
費
計
準備金
資産総額
(年度末見込) 別途積立金
資産保有月数(月)
(注)１．　５年間分を作成し、特定健康保険組合においては、特例退職被保険者分も含めて算出すること。
(注)２．算出に当たっては、初年度においては予算の数値を計上し、２年度目以降は組合の実情に応じ算出した被保険者数
（伸び率）及び平均標準報酬月額並びに標準賞与額を基に、次の算式により算出した数値を計上すること。
（収入）
(1)　保険料
（前年度平均標準報酬月額×当該年度伸び率）×12か月×（前年度被保険者数×当該年度伸び率）×保険料率
総標準賞与見込額（年間合計）×保険料率（組合個別に算出）
(2)　国庫負担　初年度単価×当該年度被保険者数
(3)　繰越金・繰入金・その他　組合個別に算出
（支出）
(1)　保険給付費　医療給付費＋現金給付費
医療給付費＝（前年度被保険者一人当たり医療給付費×当該年度伸び率）×（前年度被保険者数×当該年度伸び率）
現金給付費＝（前年度被保険者一人当たり現金給付費×当該年度伸び率）×（前年度被保険者数×当該年度伸び率）
(2) 納付金　前年度被保険者一人当たり納付金額×当該年度伸び率×当該年度被保険者数
(3) 事務費・保健事業費・営繕費・その他　組合個別に算出
(注)３．２年度目以降にあっては、初年度に作成したものの（写）とするが、中期財政運営の見直しを行い変更する場合は朱書き
にて訂正すること。
別表(1)
中期財政運営見通しの算出に当たっての基礎数（伸び率）
（初年度）
基礎数
年度
年度
年度
年度
伸び率
伸び率
伸び率
伸び率
基礎数
基礎数
基礎数
基礎数
（％）
（％）
（％）
（％）
備　考
被保険者数
組合独自の数値
平均標準報酬月額
内容について説
被保険者一人当たり
明すること
医療給付費
被保険者一人当たり
現金給付費
被保険者一人当たり
前期高齢者納付金
被保険者一人当たり
後期高齢者支援金
被保険者一人当たり
病床転換支援金
被保険者一人当たり
退職者給付拠出金
被保険者一人当たり
老人保健拠出金
保健事業費
国
庫
負
担
予
定
利
率
（その他）
(注)１．　「（初年度）基礎数」欄には、予算で用いた基礎数を記載すること。
(注)２．　伸び率については、組合独自に算出した伸び率の内容を備考欄に明らかにすること。
(注)３．　２年度目以降にあっては、初年度に作成したものの（写）とするが、中期財政運営の見直しを行い変更する場合は朱書きにて
(注)３．訂正すること。
別表　(2)
資産保有を必要とする個別事情
① 組合の個別事情（保険給付費及び納付金に係るもの）
別途積立金として保有する場合の具
体的理由
（注）　（記載例）被保険者数が全国平均と比べ極端に少ないため、平均標準報酬月額が全国平均に比べ低いため、母体の
特別な事情によるもの　等
② 保健事業等計画
ア．保健事業等の実施計画
年度
年度
年度
年度
年度
備　考
（将来計画等）
事　項
上記事業の実施
に当たり必要と
する資産規模
（月数）
必要となる資産規模の初年度末
現在の保有月数見込
月
イ．固定施設等の設置計画
年度
年度
年度
年度
年度
備　考
（将来計画等）
事　項
上記事業の実施
に当たり必要と
する資産規模
（月数）
必要となる資産規模の初年度末
現在の保有月数見込
月
（注）１．　５年間及び将来において、資産を事前に積み立てておく必要のある事業項目及びその事業の実施に当たり必要
とする資産規模を月数で記載すること。
（注）２．　アには、保健事業（福祉事業を含む）のうち、固定施設等の設置に係るものを除いて記載すること。
（注）３．　２年度目以降にあっては、初年度に作成したものの（写）とするが、中期財政運営の見直しを行い変更する場合
は朱書きにて訂正すること。
（
参
考）
平成何年度何々健康保険組合収入支出予算算出の基礎（例）
（一般勘定）
収入の部
科
款
項
目
目
前年度本
決算見込額予
千円
年
算
度
額
本
年
度
予
算
算
出
の
基礎
千円
1.健康保険収入
1.保険料
1.一般保険料
前年度の実績等に基づき算出基礎を示し記載する
こと
2.国庫負担金収入
1.国庫負担金収入
被保険者１人当額×被保険者数×月数＝何円
3.徴収金
1.徴収金
実績等により適正な予想額を計上するものとする
が、一応 1,000 円程度を計上しても差し支えない
こと
2.調整保険料収入
1.調整保険料
1.調整保険料
2.財政調整事業繰越金
前年度の実績等に基づき算出基礎を示し記載する
こと
過去の実績や組合の実情に基づき計上すること。
3.繰越金
1.前年度繰越金
1.前年度繰越金
別添(2)の別表(1)のとおり
4.繰入金
1.準備金繰入
1.準備金限度内部分
繰入
保険給付費不足の理由を記載しておくこと
準備金積立所要額
何円
準備金積立現在額
何円･･･①
繰入額
何円･･･②
差引残高
（①－②）何円
2.準備金限度外部分
繰入
4.1.1 に準じ算出すること
3. 準備金不動産保有分
繰入
支出第何款第何項第何目のための繰入
年
月
日現在積立額－繰入額＝残額
4. 準備金不動産売払分
繰入
支出第何款第何項第何目のための繰入
年
月
日現在積立額－繰入額＝残額
2.退職積立金繰入
1.退職積立金繰入
支出第何款第何項第何目のための繰入
年
月
日現在積立額－繰入額＝残額
3.別途積立金繰入
1.別途積立金繰入
支出第何款第何項第何目のための繰入
年
月
日現在積立額－繰入額＝残額
科
款
項
目
目
前年度本
決算見込額予
千円
年
算
度
額
千円
本
年
度
予
算
算
出
の
基礎
4.保証金積立金繰入
1.保証金積立金繰入
支出第何款第何項第何目のための繰入
年
月
日現在積立額－繰入額＝残額
5.組合債
1.組合債
1.厚生年金還元融資
支出第何款第何項第何目のための組合債
2.事業主融資
支出第何款第何項第何目のための組合債
6.寄付金
1.寄付金
1.何々寄付金
支出第何款第何項第何目のための寄付金、寄付申
出先を記載すること
7.国庫補助金収入
1.国庫補助金収入
１. 高齢者医療支援金等
負担金助成事業費
2. 被用者保険運営円滑
化推進事業費
3. 特定健康診査・保健
指導補助金
4.災害臨時特例補助金
当該年度に交付されることが見込まれる場
合は、一応 1,000 円程度を計上しても差し
支えないこと
5. 高齢者医療制度円滑
運営事業費補助金
6. 社会保障・税番号制度
システム整備費補助金
8. 特定健康診査等事業収
入
1.特定健康診査等事業収
入
1.特定健康診査一部
負担金
種目及び実施内容毎に、一部負担金額と件
数を用いて算出すること
2. 特定保健指導一部負
担金
3. 特定健康診査相当法
定健診受託料
4.特定健康診査受託料
受託する種目及び実施内容毎に、１件当たり
受託料と件数を用いて算出すること
5.特定保健指導受託料
9.病院診療所収入
1.病院診療所収入
1.組合員診療収入
被扶養者診療分
平成（前）年度月平均件数
何件･･･①
同上年度１件当金額
何円･･･②
収入月数
何カ月･･･③
増減見込率
（何々／100)･･･④
①×②×③×④＝何円
科
款
項
目
目
前年度本
決算見込額予
千円
年
算
度
額
本
年
度
予
算
算
出
の
基礎
千円
被保険者分
一部負担金
初診一部負担金
平成（前）年度月平均初診件数
何件･･･①
同上年度１件当金額
何円･･･②
収入月数
何カ月･･･③
増減見込率
（何々／100)･･･④
①×②×③×④＝何円
入院一部負担金
平成（前）年度月平均負担金徴収入院日数
何日･･･①
入院一部負担金
何円･･･②
収入月数
何カ月･･･③
増減見込率
（何々／100)･･･④
①×②×③×④＝何円
食事療養に係る標準負担額
平成（前）年度月平均件数
何件･･･①
標準負担額
何円･･･②
収入月数
何カ月･･･③
増減見込率
（何々／100)･･･④
①×②×③×④＝何円
2.員外診療収入
9.1.1 の被扶養者診療分に準じ算出すること
3.指定居宅ｻｰﾋﾞｽ等介護
給付費収入
4.指定居宅ｻｰﾋﾞｽ等利用
料
5.雑入
10.訪問看護事業収入
1.訪問看護事業収入
1.訪問看護療養費収入
訪問看護療養費
訪問看護基本利用料
平成（前）年度月平均件数
何件･･･①
同上年度１件当金額
何円･･･②
収入月数
何カ月･･･③
増減見込率
（何々／100)･･･④
①×②×③×④＝何円
訪問看護管理療養費
同上
訪問看護情報提供療養費
同上
訪問看護ターミナルケア療養費
同上
2. 訪問看護ステーショ
ン利用料
利用料分
平成（前）年度月平均利用件数何件･･･①
同上年度１件当金額
何円･･･②
収入月数
何カ月･･･③
増減見込率
（何々／100)･･･④
①×②×③×④＝何円
3.指定居宅ｻｰﾋﾞｽ等介護
給付費収入
4.指定居宅ｻｰﾋﾞｽ等利用
料
科
款
項
目
目
前年度本
決算見込額予
千円
年
算
度
額
本
年
度
予
算
算
出
の
基礎
千円
5.雑入
11.介護老人保健施設収入
1.介護老人保健施設収入
1.指定居宅ｻｰﾋﾞｽ等介護
給付費収入
2.指定施設ｻｰﾋﾞｽ等介護
給付費収入
3.指定居宅ｻｰﾋﾞｽ等利用
料
4.雑入
12.前期高齢者交付金
1.前期高齢者交付金
1.前期高齢者交付金
名目計上は不可
13.財政調整事業交付金
1.財政調整事業交付金
1.組合財政支援交付金
2.高額医療交付金
14.雑収入
1.利子収入
1.準備金利子
準備金額×利率×期間＝何円
2.任意積立金利子
何々積立金額×利率×期間＝何円
（積立金種別、預金、信託、公債等の利率別に記
載のこと）
3.支払余裕金利子
平均預金額×利率×期間＝何円
2.施設利用料
1.保養所利用料
平成（前）年度月平均利用件数
泊何件･･･①
日帰何件･･･②
同上年度平均１件当平均利用料額
泊
何円･･･③
日帰何円･･･④
利用月数
何カ月･･･⑤
増減見込率
（何々／100)･･･⑥
（①×③＋②×④）×⑤×⑥＝何円
2.体育館利用料
平成（前）年度月平均利用件数
何件･･･①
同上年度１件当平均利用料額
何円･･･②
利用月数
何カ月･･･③
増減見込率
（何々／100)･･･④
①×②×③×④＝何円
3.保健会館利用料
14.2.1 及び 14.2.2 に準じ算出すること
4.健康増進施設利用料
同上
科
款
項
目
目
前年度本
決算見込額予
千円
年
算
度
額
本
年
度
予
算
算
出
の
基礎
千円
5.介護型ホーム利用料
平成（前）年度月平均入居件数
何件･･･①
同上年度１件当平均利用料額
何円･･･②
利用月数
何カ月･･･③
増減見込率
（何々／100)･･･④
①×②×③×④＝何円
6. 在宅療養支援事業利
用料
介護機器・用品貸与料
平成（前）年度月平均貸与件数何件･･･①
同上年度１件当平均貸与料額
何円･･･②
貸与月数
何カ月･･･③
増減見込率
（何々／100)･･･④
①×②×③×④＝何円
（品目別に算出すること）
在宅介護サービス利用料
平成（前）年度月平均利用件数何件･･･①
同上年度１件当平均利用料額
何円･･･②
利用月数
何カ月･･･③
増減見込率
（何々／100)･･･④
①×②×③×④＝何円
在宅入浴サービス利用料
上
同
ショートステイ利用料
上
同
デイサービス利用料
同
上
7.施設賃貸料
8.保健事業一部負担金
前年度の実績等により適切な予算額を計上するこ
と
種目別に一部負担金額と件数を用い、9.1.1 に準
じ算出すること
9.法定健診受託料
前年度の実績等により適切な予算額を計上するこ
と
3.介護型ホーム入居一時
金
1. 介護型ホーム入居一
時金
実績等により適切な予想額を計上するものとする
が、一応 1,000 円程度を計上しても差し支えない
こと
4.返納金
1.返納金
実績等により適切な予想額を計上するものとする
が、一応 1,000 円程度を計上しても差し支えない
こと
5.貸付金回収
1.貸付金回収
１貸付金貸付の目的
２貸付先
３貸付年月
年
４貸付額
５回収期間
月
円
自
年度至年度
（年間）
６回収済額
円
７回収未済額
円
科
款
項
目
目
前年度本
決算見込額予
千円
年
算
度
額
本
年
度
予
算
算
出
の
基礎
千円
８本年度回収予定額
次年度
以降
回収
予定額
円
平成何年度
円
平成何年度
円
平成何年度
円
6.高額医療費貸付金回収
金
1. 高額医療費貸付金回
収金
平成（前）年度平均貸付件数
何件･･･①
同上年度１件当平均貸付額
何円･･･②
増減見込率
（何々／100)･･･③
①×②×③＝何円
7.在宅療養支援資金貸付
金回収金
1. 在宅療養支援資金貸
付金回収金
平成（前）年度平均貸付件数
何件･･･①
同上年度１件当平均貸付額
何円･･･②
増減見込率
（何々／100)･･･③
①×②×③＝何円
8.出産費貸付金回収金
1.出産費貸付金回収金
9.不用財産等売払代
1.不用財産売払代
財産処分によりその収入が確実に見込まれる場合
に限り、その額を財産別に記載すること
2.不用物品売払代
実績等により適切な予想額を計上するものとする
が、一応 1,000 円程度計上しても差し支えないこ
と
10.雑入
1.延滞金収入
過去に実績のあるものについては同程度を見込む
こと
2.労働保険料収入
年間賃金総額×（何）／1,000 円＝何円
3.補助金等追加収入
過去に実績のあるものについては同程度を見込む
こと
4.雑入
過去に実績のあるものについては同程度を見込む
こと
15.介護勘定受入
1.介護勘定受入
1.介護勘定受入金
何
組合の実情に基づき適正な予算を計上すること
々
何
何
合
々
々
計
（一般勘定）
支出の部
科
款
項
目
目
前年度本
決算見込額予
千円
年
算
度
額
本
年
度
予
算
算
出
の
基礎
千円
1.事務所費
1.俸給
1.役職員俸給
組合負担役職員
１人当支給額×（１＋増減率）×役職員数×
負担月数＝何円
組合事業主相互負担役職員
１人当支給額×（１＋増減率）×役職員数×
組合負担割合×負担月数＝何円
役職員現員現給状況（平成年月現在）
組合負担組合事業主相互
役職員負担役職員事
業総
役支１役組組１主
本
人
合合人負
部職給当職負負当担
支
支
担担支役
部員総給員割支給職
額
合給額員
数
数額
数
総
計
額
本
名
円
円
名
円
円
名
名
何
部
何
々
支
部
10
何
10
計
2．諸給
1．役職員諸手当
組合負担役職員
１人当平均支給額×（１＋増減率）×役職員数
＝何円
組合事業主相互負担役職員
１人当平均支給額×（１＋増減率）×本年度
負担率×役職員数＝何円
2．非常勤職員手当
平均日当額×雇用延日数（人員×日数）＝何円
（雇用目的別に人員時期及び期間を記載する
こと）
3．役員報酬補償
理事会等
前年度１人１回平均補償額×（１＋増減率）
×役員数×開催数＝何円
その他
（上記の例にならい算出すること）
科
款
項
目
目
前年度本
決算見込額予
千円
4．退職手当
5．旅費
年
算
度
額
本
年
度
予
算
算
出
の
基礎
千円
退職金支給規程による算式を示し算出すること
（例）俸給×在職期間×支給率＝何円
役員
{前年度職員１人当旅費額×（１＋支給率）}
×本年度役員数＝何円
職員
（上記の例にならい算出すること）
3．需要費
1．備品費
備品名単
価数
円
量金
額
円
計
（この表は、耐用年数が１年未満または取得価格
が 10 万円未満の購入予定物品について記入す
ること）
2．消耗品費
3．印刷費
4．通信運搬費
5．光熱及水料
6．借料及損料
7．職員厚生費
8．社会保険料
前年度の実績等に基づき種類品目別に算式を示し
記載するものとするが
前年度実績×（１＋増減率）＝何円
として算出しても差し支えないこと
同上
同上
同上
同上
共済会掛金
職員１人当平均金額×職員数＝何円･･･①
その他
職員１人当金額×職員数＝何円
･･･②
①＋②＝何円
一般保険料
平均標準報酬月額×事業主負担一般保険料率
×役職員数×負担月数＝何円･･･①
総標準賞与額×事業主負担一般保険料率＝
何円･･･②
①＋②＝何円
介護保険料
平均標準報酬月額×事業主負担介護保険料率
×役職員数×負担月数＝何円･･･①
総標準賞与額×事業主負担介護保険料率＝
何円･･･②
①＋②＝何円
特別介護保険料額にあっては、
平均特別介護保険料額の事業主負担月額
×役職員数×負担月数
調整保険料
平均標準報酬月額×事業主負担調整保険料率
×役職員数×負担月数＝何円･･･①
総標準賞与額×事業主負担調整保険料率＝
何円･･･②
①＋②＝何円
科
款
項
目
目
前年度本
決算見込額予
千円
9．損害保険料
年
算
度
額
本
年
度
予
算
算
出
の
基礎
千円
厚生年金保険料
平均標準報酬月額×（何）/1,000×役職員数 ×
負担月数＝何円･･･①
総標準賞与額 × （何） /1,000 ＝何円･･･ ②
①＋②＝何円
保険金額×平均保険料率＝何円
（保有財産の別に算出すること）
10. 雑役務費
1.3.2 の例にならい算出すること
11. 共同事務費
事業計画に基づく所要額を予算に計上すること
4．雑費
1．会議費
前年度の実績等に基づき理事会その他の会議別に
算式を示し記載するものとするが、
前年度実績×（１＋増減率）＝何円
として算出しても差し支えないこと
2. 一時借入金利子
借入金額×利率×日数＝何円
3．雑費
前年度の実績等に基づき事項別に算出基礎を示し
記載するものとするが、
前年度実績×（１＋増減率）＝何円
として算出しても差し支えないこと
2．組合会費
1．諸給
1．議員報酬補償
１人当平均補償見込額×議員数＝何円
2．議員手当
１人当平均手当見込額×議員数＝何円
3．議員旅費
１人当平均旅費見込額×議員数＝何円
2．需要費
1．備品費
1.3.1 の例にならい算出すること
2．消耗品費
1.3.2
〃
3．印刷費
1.3.3
〃
4．通信運搬費
1.3.4
〃
5．光熱及水料
1.3.5
〃
6．借料及損料
1.3.6
〃
7．雑役務費
1.3.10
〃
3．雑費
1．雑費
1.4.3 の例にならい算出すること
3.保険給付費
1．法定給付費
1．療養給付費
前年度の実績等に基づき算出基礎を示し記載する
こと
科
款
項
目
目
前年度本
決算見込額予
千円
年
算
度
額
本
年
度
予
算
算
出
の
基礎
千円
2．一部負担金減免額
過去の一部負担金免除証明証の発行数等に基づ
き、適正に見込むこと
なお、実質保険料率等の算出に供するため、東電
福島第一原発減免額とその他の減免額各々を見込
むこと。
3．入院時食事・生活療
養費
3.1.1 の例にならい算出すること
4．薬剤支給
同上
5．訪問看護療養費
同上
6．療養費
同上
7．移送費
同上
8．傷病手当金
同上
9．埋葬諸費
同上
10．出産育児一時金
同上
11.出産手当金
同上
12.家族療養費
同上
13.家族減免額
3.1.2 の例にならい算出すること
14.家族訪問看護療養費
3.1.1 の例にならい算出すること
15.家族薬剤支給
同上
16.第二家族療養費
同上
17.家族移送費
同上
18.家族埋葬料
同上
19.家族出産育児一時金
同上
20.高額療養費
同上
21.高額介護合算療養費
同上
22.高齢者療養給付費
同上
23.高齢者減免額
3.1.2 の例にならい算出すること
2．付加給付費
1．一部負担還元金
前年度の実績等に基づき算出基礎を示し記載する
こと
2. 訪問看護療養費付加
金
[被保険者]3.2.1 の例にならい算出すること
[家
族]同上
3．合算高額療養費付加
金
3.2.1 の例にならい算出すること
4．家族療養費付加金
同上
5．傷病手当金付加金
同上
科
款
項
目
目
6．延長傷病手当金付加
金
前年度本
決算見込額予
千円
年
算
度
額
千円
本
年
度
予
算
算
出
の
基礎
同上
7．埋葬料付加金
[被保険者]3.2.1 の例にならい算出すること
[被扶養者]同上
8．出産育児一時金付加
金
[被保険者]3.2.1 の例にならい算出すること
[家
族]同上
9．出産手当金付加金
3.2.1 の例にならい算出すること
4．納付金
1.前期高齢者納付金
1.前期高齢者納付金
2.後期高齢者支援金
1.後期高齢者支援金
3.病床転換支援金
1.病床転換支援金
4．日雇拠出金
1．日雇拠出金
5．退職者給付拠出金
1．退職者給付拠出金
6．老人保健拠出金
1．老人保健拠出金
5．保健事業費
1．保健事業費
1.特定健康診査事業費
2.特定保健指導事業費
3.保健指導宣伝費
事業計画に基づく所要額を予算に計上
すること
4.疾病予防費
5.体育奨励費
6.在宅療養支援事業費
7.直営保養所費
施設が２以上ある場合は施設別に記載すること
職員俸給
平成年月現在１人当俸給額×（１＋増減
率）×職員数×月数＝何円
諸給
平成年月現在１人当諸給額×（１＋増減
率）×職員数×月数＝何円
旅費
前年度１人当実績額×（１＋増減率）×職員数
×月数＝何円
科
款
項
目
目
前年度本
決算見込額予
千円
年
算
度
額
千円
本
年
度
予
算
算
出
の
基礎
需要費
給食費前年度利用者１人当金額×同左利用
者延人員×（１＋増減率）＝何円
備品費（1.3.1 の例にならい算出すること）
消耗品費（1.3.2
〃
）
印刷費
（1.3.3
〃
）
通信運搬費（1.3.4
〃
）
光熱及水料（1.3.5
〃
）
借料及損料（1.3.6
〃
）
職員厚生費（1.3.7
〃
）
社会保険料（1.3.8
〃
）
損害保険料（1.3.9
〃
）
雑役務費（1.3.10
〃
）
雑支出
（1.4.3 の例にならい算出すること）
雑費
8.借上保養所費
借り上げにかかる年間契約額
何円
9.契約保養所費
１件当平均利用料×被保険者１人当年間利用件数
×被保険者数＝何円
10.体育館費
5.1.7 の例にならい算出すること
11.保健会館費
同上
12.健康増進施設費
運営維持費
5.1.7 の例にならい算出すること
利用料補助金
平成（前）年度月平均補助件数何件･･･①
同上年度１件当平均補助額
何円･･･②
支出月数
何カ月･･･③
増減見込率
何々／100 ･･･④
①×②×③×④＝何円
13.介護型ホーム費
同上
14.巡回診療車費
維持費
給与
(１人当月平均俸給額＋同左諸給額）×
(１＋増減率)×職員数×月数＝何円
ガソリン代
１台平均使用金額×月数×台数＝何円
15.共同事業費
事業計画に基づく所要額を予算に計上すること
2．高額医療費貸付金
1．高額医療費貸付金
１人当平均貸付額×貸付件数＝何円
3 ．在宅療養支援資金貸
付金
1．在宅療養支援資金
貸付金
同上
4．出産費貸付金
1．出産費貸付金
6．組合債費
1．元金償還費
同上
科
款
項
目
目
1．元金償還費
前年度本
決算見込額予
千円
年
算
度
額
本
年
度
予
算
算
出
の
基礎
千円
種
既
償
還
支
払
額
別
本年度
元
金
利
償
還
子
額
償還
支払償還
未済完了
年月
額
厚生年金還元
融資分
事業主融資分
その他
計
2．利子
1．利子
7．還付金
1．保険料還付金
1．保険料還付金
実績等により、適切な予想額を計上するものとす
るが、一応 1,000 円程度を計上しても差し支えな
いこと
2.調整保険料還付金
1.調整保険料還付金
実績等により、適切な予想額を計上するものとす
るが、一応 1,000 円程度を計上しても差し支えな
いこと
3.介護型ホーム入居一時
金返還金
1.介護型ホーム入居
一時金返還金
実績等により、適切な予想額を計上するものとす
るが、一応 1,000 円程度を計上しても差し支えな
いこと
8.営繕費
1．事務所営繕費
1．不動産購入費
面積×単価＝何円
（不動産の種類別に記載すること）
2.備品費
（耐用年数が１年以上かつ取得価格が 10 万円以
上の購入予定物品について記入すること）
3.請負費
延面積×単価＝何円
4.設計監督費
工事予定額×何々／100＝何円
5.雑費
調査費
不動産鑑定料
何々
何円
何円
何円
2．病院診療所営繕費
1．不動産購入費
8.1.1 の例にならい算出すること
科
款
項
目
目
2．医療器具機械購入費
前年度本
決算見込額予
千円
年
算
度
額
千円
本
年
度
予
算
算
出
の
基礎
同上
3．備品費
8.1.2 の例にならい算出すること
4．請負費
8.1.3
〃
但し、施設別に記載すること
5．設計監督費
8.1.4 の例にならい算出すること
6．雑費
8.1.5
〃
3．保養所営繕費
8.1 の事務所営繕費の例にならい算出すること
4．何々営繕費
同上
9.病院診療所費
1．俸給
1．職員俸給
{１人当支給額×（１＋増減率）}×職員数×月数
＝何円
病院職員現員現給状況
（平成年月末現在）
種
別人員
事務職員
名
俸給総額 1 人当平均額
円
医師及歯科
医師
薬剤師
電気技師
電気技師
検査員
技工士
看護師
栄養士
( 何々 )
合計
2．諸給
1．職員諸手当
1.2.1 の例にならい算出すること
2．非常勤職員手当
1.2.2
〃
3．退職手当
1.2.4
〃
4．旅費
1.2.5
〃
3．需要費
1．備品費
1.3.1 の例にならい算出すること
2．消耗品費
1.3.2
〃
円
科
款
項
目
目
3．印刷費
前年度本
決算見込額予
千円
年
算
度
額
千円
本
年
度
予
1.3.3
〃
4．通信運搬費
1.3.4
〃
5．光熱及水料
1.3.5
〃
6．借料及損料
1.3.6
〃
7．職員厚生費
1.3.7
〃
8．社会保険料
1.3.8
〃
9．損害保険料
1.3.9
〃
10.被服費
種
別
医師、歯科医師
診断衣
看
護
算
算
出
の
基礎
単
価員
数
金
円
着
額
円
衣
女子用事務服
( 何々 )
計
11.雑役務費
1.3.10 の例にならい算出すること
4.材料費
1.薬剤及治療材料費
前年度月平均額×（１＋増減率）×月数＝何円
2.患者給食費
１人１日当単価×月平均延入院患者数×月数＝
何円
5.職員給食費
1.職員給食費
１人１日当単価×職員数×30 日×月数＝何円
6.研究費
1.研究費
前年度の実績等により事項、品目別に算式を示し
記載するものとするが、
前年度実績×（１＋増減率）＝何円
として算出しても差し支えないこと
7.雑費
1.会議費
1.4.1 の例にならい算出すること
2.雑費
1.4.3
〃
8.委託病床費
1.委託病床費
10.訪問看護事業費
1.俸給
5.1.7 の例にならい算出するものとするが、
前年度実績×（１＋増減率）＝何円
として算出しても差し支えないこと
科
款
項
1.職員俸給
目
目
前年度本
決算見込額予
千円
年
算
度
額
千円
本
年
度
予
算
算
出
別人員
事務職員
名
俸給総額 1 人当平均額
円
保健師
看護師
准看護師
理学療法士
作業療法士
( 何々 )
合
計
2.諸給
1.職員諸手当
1.2.1 の例にならい算出すること
2.非常勤職員手当
1.2.2
〃
3.退職手当
1.2.4
〃
4.旅費
1.2.5
〃
3.需要費
1.備品費
1.3.1 の例にならい算出すること
2.消耗品費
1.3.2
〃
3.印刷費
1.3.3
〃
4.通信運搬費
1.3.4
〃
5.光熱及水料
1.3.5
〃
6.借料及損料
1.3.6
〃
7.職員厚生費
1.3.7
〃
8.社会保険料
1.3.8
〃
9.損害保険料
1.3.9
〃
10.被服費
9.3.10
〃
11.雑役務費
1.3.10
〃
4.材料費
5.職員給食費
基礎
{１人当支給額×（１＋増減率）}×職員数×月数
＝何円
訪問看護ステーション職員現員現給状況
（平成年月末現在）
種
1.衛生材料費
の
9.4.1 の例にならい算出すること
円
科
款
項
目
目
1.職員給食費
前年度本
決算見込額予
千円
年
算
度
額
千円
本
年
度
予
算
算
出
の
基礎
9.5.1 の例にならい算出すること
6.研究費
1.研究費
9.6.1 の例にならい算出すること
7.雑費
1.会議費
1.4.1 の例にならい算出すること
2.雑費
1.4.3
〃
11.介護老人保健施設費
1.俸給
1.職員俸給
{１人当支給額×（１＋増減率）}×職員数×月数
＝何円
介護老人保健施設職員現員現給状況
（平成年月末現在）
種
別人員
事務職員
名
俸給総額 1 人当平均額
円
医師
薬剤師
電気技師
検査技師
技工士
看護師
介護職員
相談指導員
理学療法士
作業療法士
栄養士
調理員
( 何々 )
合計
2.諸給
1.職員諸手当
1.2.1 の例にならい算出すること
2.非常勤職員手当
1.2.2
〃
3.退職手当
1.2.4
〃
4.旅費
1.2.5
〃
円
科
款
項
目
目
3.需要費
前年度本
決算見込額予
千円
年
算
度
額
本
年
度
予
算
算
出
の
千円
1.備品費
1.3.1 の例にならい算出すること
2.消耗品費
1.3.2
〃
3.印刷費
1.3.3
〃
4.通信運搬費
1.3.4
〃
5.光熱及水料
1.3.5
〃
6.借料及損料
1.3.6
〃
7.職員厚生費
1.3.7
〃
8.社会保険料
1.3.8
〃
9.損害保険料
1.3.9
〃
10.被服費
基礎
種
別
単
価
円
医師診断衣
員
数
着
金
額
円
看・介護衣
女子用事務
服
( 何々 )
計
11.雑役務費
1.3.10 の例にならい算出すること
4.材料費
1.薬剤及治療材料費
9.4.1 の例にならい算出すること
2.入所者給食費
１人１日当単価×月平均延入所者数×月数＝何円
5.職員給食費
1.職員給食費
9.5.1 の例にならい算出すること
6.研究費
1.研究費
9.6.1 の例にならい算出すること
7.雑費
1.会議費
1.4.1 の例にならい算出すること
2.雑費
1.4.3
12.財政調整事業拠出金
1.財政調整事業拠出金
1.財政調整事業拠出金
〃
科
款
項
目
目
2.財政調整事業拠出金
繰越金
前年度本
決算見込額予
千円
年
算
度
額
本
年
度
予
算
算
出
の
基礎
千円
13.連合会費
1.連合会費
1.連合会費
14.出資金
平等割額
何円
被保険者１人当額×被保険者数＝何円
本部
支部
別に記載すること
その他
出資金についてはその算式を記載すること
1.高額医療費貸付事業
出資金
1.高額医療費貸付事業
出資金
算出の基礎を示し記載すること
2.出産費貸付事業出資金
1.出産費貸付事業
出資金
算出の基礎を示し記載すること
15.積立金
1.積立金繰入
1.準備金不動産償却分
繰入
不動産減価償却状況表
不要償却不動産の名称
動同不動産取得年月日
年
月
日
産同不動産取得額
円
概要償却費
円
要
償却
期
間
自
至
年度（何年間)
年度
前年度末償却済
見込額
円
償償却未済額
円
却
状
況
本年
度以
降年
度別
償却
予定
額
平成
年度
円
平成
年度
平成
年度
（以降毎年同額の
場合はその旨記
載しておくこと）
円
平成
年度
2.準備金不動産売払分
繰入
繰入額を記載すること
3.準備金利子繰入
繰入額を記載すること
4.退職積立金繰入
積立予定総額－積立現在額＝本年度以降要積立額
･･･①
科
款
項
目
目
前年度本
決算見込額予
千円
年
算
度
額
千円
本
年
度
予
算
算
出
の
基礎
①×本年度積立率＝何円
5.任意積立金利子繰入
積立金の種類別に繰入額を記載すること
6.保証金積立金繰入
繰入額を記載すること
16.財政運営安定資金
1.別途積立金繰入
1.別途積立金繰入
中期財政運営を導入する組合における、将来の予
見し難い保険給付費等の不足に充てるために別途
積立金への繰入金。中期財政運営を導入する組合
以外は計上しないこと。
17.雑支出
見込まれる場合に限り計上すること
1.雑支出
1.延滞金支出
2.補助金等返還金支出
3.雑費
18.予備費
実績等により、適切な予想額を計上するものとす
るが、一応 1,000 円程度を計上しても差し支えな
いこと
前年度の実績等に基づき事項別に算出基礎を示し
記載するものとするが、
前年度実績額×（１＋増減率）＝何円
として算出しても差し支えないこと
過去の実績により、適切な予想額を計上するもの
とすること
1.予備費
1.予備費
19.介護勘定繰入
組合の実情に基づき適正な予算を計上すること
1.介護勘定繰入
1.介護勘定繰入金
々
何
々
何
何
合
々
計
（介護勘定）
収入の部
科
款
項
目
目
前年度本
決算見込額予
千円
年
算
度
額
本
年
度
予
算
算
出
の
基礎
千円
1.介護保険収入
1.介護保険料
1.介護保険料
予想される範囲内において算出基礎を示し記載す
ること
2.繰越金
1.前年度繰越金
1.前年度繰越金
別添(2)の別表(1)のとおり
3.繰入金
1.準備金繰入
介護納付金の不足の理由を記載しておくこと
前３年度介護納付金年額
平成何年度
何円･･･①
平成何年度
何円･･･②
平成何年度
何円･･･③
準備金積立所要額
((①＋②＋③）/3)×1/12
何円
準備金積立現在額
何円･･･④
繰入額
何円･･･⑤
差引残高
（④－⑤）何円
1.準備金繰入
4.雑収入
1.利子収入
準備金額×利率×期間＝何円
1.準備金利子
2.雑入
過去に実績のあるものについては同程度を見込む
こと
1.延滞金収入
5.一般勘定受入
1.一般勘定受入
組合の実情に基づき適正な予算を計上すること
1.一般勘定受入金
々
何
何
々
何
合
々
計
（介護勘定）
支出の部
科
款
項
目
目
前年度本
決算見込額予
千円
年
算
度
額
本
年
度
予
算
算
出
の
基礎
千円
1.介護納付金
1.介護納付金
1.介護納付金
2.還付金
1.介護保険料還付金
1.介護保険料還付金
過去の実績等を踏まえ適正な予算を計上すること
3.積立金
1.積立金繰入
1.準備金繰入
将来の予見し難い理由により介護納付金の支払に
充てるために準備金へ繰り入れる額
2.準備金利子繰入
繰入額を記載すること
4.一般勘定繰入
1.一般勘定繰入
組合の実情に基づき適正な予算を計上すること
1.一般勘定繰入金
5.雑支出
1.雑支出
1.補助金等返還金支出
実績等により、適切な予想額を計上するものとす
るが、一応 1,000 円程度を計上しても差し支えな
いこと
2.雑費
前年度の実績等に基づき事項別に算出基礎を示し
記載するものとするが、
前年度実績額×（１＋増減率）＝何円
として算出しても差し支えないこと
6.予備費
1.予備費
組合の実情に基づき適切な予算額を計上すること
1.予備費
々
何
何
々
何
合
々
計
前年度所属分収入支出未済見込額表（例）
収入の部
種別
所属月又は
調定月
（記載例）
保険料
年　月分
〃
〃
〃
〃
〃
〃
小計
過誤払
年　月分
返納金
調定分
〃
〃
〃
〃
〃
〃
小計
支出の部
本年度
金額
中収入
見込額
円
円
種別
療養給付
〃
〃
〃
所属月又は
決定月
年　月
診療分
〃
〃
〃
本年度
備　考
中支出
見込額
円
円保険料は何年何
月中完納予定
金額
基金診療費は何
年何月支払完了
予定
小計
薬剤支給
〃
〃
年　月
調剤分
〃
〃
小計
傷病手当金
〃
〃
小計
何々
購入代金
合　計
合　計
年　月
決定分
〃
〃
何々購入
年　月
支出決定分
代金何年何月中
支払完了予定
（注）この表は、前年度出納整理期間後において、前年度以前の収入及び支出の未収及び未払
いが見込まれるものについて記載すること。
前年度所属分収入支出未済見込額表（介護保険分）（例）
収入の部
種別
所属月又は
調定月
（記載例）
介護保険料年　月分
〃
〃
〃
〃
〃
〃
小計
過誤払
年　月分
返納金
調定分
〃
〃
〃
〃
〃
〃
小計
合　計
支出の部
本年度
金額
中収入
見込額
円
円
種別
所属月又は
決定月
介護納付金年　月
納付分
〃
〃
〃
〃
〃
〃
小計
本年度
備　考
中支出
見込額
円
円介護保険料は何
年何月中完納予
定
金額
介護納付金は何
年何月支払完了
予定
合　計
（注）この表は、前年度出納整理期間後において、前年度以前の収入及び支出の未収及び未払
いが見込まれるものについて記載すること。
保健事業費の算出内訳及び事業概要（例）
種
別
種　目
共催、補助又
は委託の場合
はその旨
実施時期
予算額及びその算出基礎
事業内容の概要等
特
定
健
康
診
査
事
業
費
1.受診券
６月
１人当単価（郵送料含む）
×予定実施者数＝何円
2.特定健康診査
3.情報提供
８月
９月
40歳以上の特定健診受診対象と
なる被保険者等について実施
１人当単価（郵送料含む）
×予定実施者数＝何円
単価×予定実施者数＝何円
特
定
保
健
指
導
事
業
費
1.利用券
4.支払基金の決済代行
業務に係る事務費
９月
2.動機付け支援
3.積極的支援
4.支払基金の決済代行
１０月・３月
１０月～３月
＝何円
1.機関紙発行
2.保健手帳
3.健康保険制度若しくは
保健衛生に関するパン
フレット又は新聞等の
配布
毎　月
１月
３月・８月
事業主と共催
社会保険協会
へ委託
3.健康相談
疾
病 4.人間ドック
予
5.生活習慣病精密検査
防
費
6.口腔検査
毎　月
６月
7.海外在住者健康診断
(財)海外邦人５月
医療基金
1.運動会
事業主、労組 10月
と共催
体
育 2.ハイキング
奨
励
費 3.各種競技大会参加
4.事業所対抗野球大会
補助
随　時
随　時
事業主と共催
1.介護機器・用品購入
在
宅
療
養
支
援
事
業
費
５月・９月
９月
1.健康診断
2.家族診断
面接又はメール等により実施
事業主診療所等において実施
単価×予定実施者数×２回
業務に係る事務費
保
健
指
導
宣
伝費 4.衛生講演会
計　何　円　１人当単価（郵送料含む）
×予定実施者数＝何円
４月
2.介護機器・用品購入補補助
助
随　時
3.介護機器・用品借料補補助
助
随　時
4.在宅介護サービス
補助又は委託
随　時
5.在宅入浴サービス
補助又は委託
随　時
6.ショートステイ
補助又は委託
随　時
7.デイサービス
補助又は委託
随　時
計　何　円　単価×発行部数×12＝何円
全被保険者に配布する
単価×被保険者数＝何円
単価×被保険者数＝何円
春秋２回、衛生思想の啓蒙、パ
ンフレット又は新聞を全員に配
布し、被保険者証の更新・検認
の際、保険制度についての宣伝
パンフレットを配布する
（会場借料＋講師謝礼）
生活習慣病について専門医招
×２＝何円聘、映画関係は事業主負担
計　何　円　１人当単価×被保険者数
×受診率＝何円
１人当委託費単価×被扶養者数
×受診率＝何円
１人当経費×対象者数×12
＝何円
１人当経費×対象者数＝何円
精密検査単価×要注意者数
＝何円
検査単価×（被保険者数
＋家族数）＝何円
１人当単価×対象者数＝何円
計　何　円　グランド借料　何円
入賞者表彰平均単価×数量
＝何円
１人当補助額×被保険者数
×参加率＝何円
何々大会　何円
単価×参加者数＝何円
計　何　円　（介護機器・用品名）
単価×数量＝何円
（介護機器・用品名）
補助単価×件数＝何円
（介護機器・用品名）
補助単価×件数＝何円
（委託単価）
補助単価×件数＝何円
（委託単価）
補助単価×件数＝何円
（委託単価）
補助単価×件数＝何円
（委託単価）
補助単価×件数＝何円
計　何　円　40歳未満の被保険者等について
実施
巡回診療車による。本年は何々
市居住者のみ
事業主診療所において実施する
健保連契約病院で実施
事業主病院において実施し医師
人件費は事業主負担
遠隔地家族については契約医師
に委託することとする
(財)海外邦人医療基金で実施
何々園において開催
参加予定被保険者、家族数何名
各事業者所毎に実施、被保険者
年１回分のみ補助
健保組合は参加賞負担
介護機器・用品を被保険者に貸
与する
介護機器・用品の購入について
補助する
介護機器・用品の借用について
補助する
在宅介護サービスの利用につい
て補助又は委託する
在宅入浴サービスの利用につい
て補助又は委託する
ショートステイの利用について
補助又は委託する
デイサービスの利用について補
助又は委託する
(注) 特定健康保険組合においては、特例退職被保険者以外の被保険者の保健事業の概要およびその算出内訳を記載すること。
なお、その事業が特例退職被保険者に係る保健事業と区分することが困難なものについては、本表に記載して差し支えない
こと。
医療・体育及び保養等施設調（例）
施設の
種類
名　称
所在地
年間利用件数
開設年病床数又は年間維持
月日
収容定員
経費
被保険者
家族
その他
備考
（注）１．この表は、医療・体育及び保養等の不動産施設があるものについて作成すること。
２．経営を他に委託しているものについては、その旨と受託者名を、借用して経営している施設に
ついてはその旨と施設所有者名を備考欄に記載のこと。
療養・体育及び保養等施設の設置計画書作成要領
１．施設の種類
２．所在地
３．設置理由
イ.用途又は目的
ロ.施設の位置、環境その他立地条件の良否
ハ.従前の施設との関係、経緯及び必要性
ニ.収容人員又はその他から設置の必要性の計数根拠（利用対象被保険者数及び被扶養者数も併記のこと）
ホ.施設の利用計画及び将来計画
４．施設の明細及び予算額
イ.土地については種目、地積、単価及び予定価格（借用の場合は年間借料）
ロ.建物については構造、面積、単価及び予定価格（　〃　）
ハ.付属設備明細及び予定価格
ニ.借用購入新築及び増改築等の別
ホ.建物の場合は敷地が借地であるときはその旨及び借入先
ヘ.継続事業の場合はその旨及び年度別支出予定額とその内訳
５．購入又は着工等の予定年月日
６．完成及び開設予定年月日
７．添付書類
イ.図面、案内図、配置図、平面図等計画の概要を示すもの（将来計画のある場合はその内容を付記するこ
と）
ロ.寄付の場合は、相手方の申込書の写
ハ.予算額の算出基礎を明らかにした見積書又は評価調書及び土地建物が借用の場合は契約書（案）
特例退職被保険者に係る保健事業費の算出内訳及び事業概要（例）
種
別
種　目
特
定
健
康
診
査
事
業
費
1.受診券
特
定
保
健
指
導
事
業
費
1.利用券
共催、補助又
は委託の場合
はその旨
2.特定健康診査
3.情報提供
実施時期
事業内容の概要等
６月
１人当単価（郵送料含む）
×予定実施者数＝何円
８月
９月
40歳以上の特定健診受診対象と
なる特例退職被保険者等につい
１人当単価（郵送料含む）
×予定実施者数＝何円て実施
単価×予定実施者数＝何円
4.支払基金の決済代行
業務に係る事務費
９月
2.動機付け支援
3.積極的支援
4.支払基金の決済代行
予算額及びその算出基礎
計　何　円　１人当単価（郵送料含む）
×予定実施者数＝何円
１０月・３月
１０月～３月
面接又はメール等により実施
事業主診療所等において実施
単価×予定実施者数×２回
業務に係る事務費
＝何円
1.機関紙発行
毎　月
2.保健手帳
計　何　円　単価×発行部数×12＝何円
全特例退職被保険者に配布する
１月
単価×特例退職被保険者数
保 3.健康保険制度若しくは
３月・８月
健
保健衛生に関するパン
指
フレット又は新聞等の
導
配布
宣
伝
費
4.衛生講演会
事業主と共催
５月・９月
単価×特例退職被保険者数
＝何円
1.健康診断
生活習慣病について専門医招
×２＝何円聘、映画関係は事業主負担
（会場借料＋講師謝礼）
計　何　円　９月
社会保険協会
2.家族診断
春秋２回、衛生思想の啓蒙、パ
＝何円ンフレット又は新聞を特例退職
被保険者全員に配布し、特例退
職被保険者証の更新・検認の
際、保険制度についての宣伝パ
ンフレットを配布する
１人当単価×特例退職被保険
者数×受診率＝何円
へ委託
１人当委託費単価×被扶養者数
委託病院において実施する
×受診率＝何円
3.健康相談
疾
病
予 4.人間ドック
防
5.生活習慣病精密検査
費
毎　月
１人当経費×対象者数×12
事業主診療所において実施する
＝何円
１人当経費×対象者数＝何円
健保連契約病院で実施
精密検査単価×要注意者数
＝何円
6.口腔検査
６月
検査単価×（特例退職被保険
遠隔地特例退職被保険者等につ
者数＋家族数）＝何円いては契約医師に委託すること
とする
計　何　円　1.運動会
体
育 2.体育奨励補助
奨
励
費 3.ゲートボール大会
事業主、労組 10月
と共催
グランド借料　何円
補助
１人当補助額×特例退職被保険各種の体育奨励事業の参加につ
者等の数×参加率＝何円き、特例退職被保険者等１回分
のみ補助
随　時
何々園において開催
入賞者表彰平均単価×数量
参加予定特例退職被保険者、家
＝何円族数何名
９月
単価×参加者数＝何円
４月
（介護機器・用品名）
参加予定特例退職被保険者等の
数何名
計　何　円　1.介護機器・用品購入
単価×数量＝何円
在
宅
療
養
支
援
事
業
費
2.介護機器・用品購入補補助
助
随　時
3.介護機器・用品借料補補助
助
随　時
4.在宅介護サービス
随　時
補助又は委託
（介護機器・用品名）
補助単価×件数＝何円
（介護機器・用品名）
補助単価×件数＝何円
（委託単価）
補助単価×件数＝何円
5.在宅入浴サービス
補助又は委託
随　時
（委託単価）
補助単価×件数＝何円
6.ショートステイ
補助又は委託
随　時
（委託単価）
補助単価×件数＝何円
7.デイサービス
補助又は委託
随　時
（委託単価）
補助単価×件数＝何円
介護機器・用品を特例退職被保
険者に貸与する
介護機器・用品の購入について
補助する
介護機器・用品の借用について
補助する
在宅介護サービスの利用につい
て補助又は委託する
在宅入浴サービスの利用につい
て補助又は委託する
ショートステイの利用について
補助又は委託する
デイサービスの利用について補
助又は委託する
計　何　円　(注) 本表は、特例退職被保険者及びその家族に対して実施する保健事業について記載すること。

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