市制６０周年記念事業 第３４回小牧市民駅伝競走大会参加申込書 一般の部 ・ 記入しないで下さい 高校の部 フリガナ チーム名 走者順 氏 名 フリガナ 現住所・勤務先・学校名 第 1 走者 第 2 走者 第 3 走者 第 4 走者 第 5 走者 補 欠 補 欠 監 督 ※上記選手は、健康で身体に異常はありません。また、大会プログラム・成績表及び成績 上位者報道発表等で氏名・所属等の個人情報が記載されることについて本人の同意を得 ています。（ 記 載 の 同 意 が 得 ら れ な い 場 合 は 、 参 加 を 認 め ま せ ん 。 ） ※上記選手の他チームへの登録は認めません。（補欠を含む。） 平成 年 月 日 代 表 者 名 住 連絡先 所 ㊞ 〒 ‐ (自宅) (携帯) 競技中に事故や棄権・失格等 が起きた際のチームへの連絡先 主 名前： ＴＥＬ： 副 名前： ＴＥＬ： 勤 務 先 名 勤務先 TEL (内線) 市制６０周年記念事業 第３４回小牧市民駅伝競走大会参加申込書 中学男子の部 ・ 記入しないで下さい 中学女子の部 フリガナ チーム名 走者順 氏 名 フリガナ 現住所･学校名 第 1 走者 第 2 走者 第 3 走者 第 4 走者 第 5 走者 第 6 走者 第 7 走者 第 8 走者 補 欠 補 欠 監 督 ※上記選手は、健康で身体に異常はありません。また、大会プログラム・成績表及び成績 上位者報道発表等で氏名・所属等の個人情報が記載されることについて本人の同意を得 ています。（ 記 載 の 同 意 が 得 ら れ な い 場 合 は 、 参 加 を 認 め ま せ ん 。 ） ※上記選手の他チームへの登録は認めません。（補欠を含む。） 平成 年 月 学 日 校 名 代 表 者 名 ㊞ 申込責任者 連絡先(携帯等) 競技中に事故や棄権・失格等 が起きた際のチームへの連絡先 主 名前： ＴＥＬ： 副 名前： ＴＥＬ：
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